中国公共卫生体系需要补多少课？

前所未有的疫情，这场全球性的公共卫生危机还在持续发展当中，虽说中国国内的防控措施在效果上已经初露曙光，但放眼世界，还很难说会用多少时间才能控制住病毒蔓延的势头，这个危机时刻，各国公共卫生应急能力成为人类对抗突发健康威胁的关键屏障。而中国作为本次新冠肺炎受影响和冲击最严重的国家，其公共卫生体系先抑后扬的应对表现，并不能完全消除公众的质疑与诟病。

这种公共卫生的理念围绕人的生理、心理、精神健康需求，建立对个人行为、社交关系、自然与生物、经济与环境、风俗习惯等多因素的管理与干预体系，满足从健康、亚健康、临床、康复、死亡的全生命周期的个人与社群公共卫生服务的全方位需求，说的夸张点，公共卫生是一个上管天、下管地、中间管空气的公共治理概念。公共卫生服务的对象是全体社会成员，是不限时间的均等化公共环境服务，而医疗卫生服务则是在一定时期内和特定条件下，为特定人员提供的差异化健康服务。

然而这个理念在中国并没有受到完全认同，中国对公卫工作涉及范围的定义较小，也相对集中，指出公卫体系的工作职责主要包括，疾病预防控制管理 公共卫生技术服务、健康教育促进、卫生监督执法和突发性公共卫生问题处理几项，除了给特定行业从业人员办法健康证等卫生监督执法工作外，其他均属于技术服务和咨询性质的角色。

从公共卫生所传达出的含义看，预防疾病的发生当然是保障公众健康的首要任务和工作，而预防疾病并不只是针对传染性疾病的示警与处理，还包括更广范围的公众健康的综合管理和积极干预，它超出了普通人认知的常见流行病的临床医疗服务领域，其重点是统筹政府与社会资源，将引发死亡的各种健康风险持续降低，将以预防为主的卫生理念贯彻到社会生活的方方面面。

2019年6月，由中国科技部国家重点基础研究专项基金和比尔盖茨基金会资助的中美联合研究团队，在全球顶级临床医学期刊The Lancet（《柳叶刀》）发表了题为《1990-2017 年中国及其各省份死亡率、发病率和危险因素2017 年全球疾病负担系统分析》（下称《系统分析》）的研究报告，展示出中国最近三十年间，人口主要死亡原因从传染性疾病到慢性病的巨大转变。

该报告明确指出，造成中国公民广泛死亡的并不是什么传染病或者坦之色变的各类癌症，1990 年至 2017 年间，在中国中风和缺血性心脏病已经取代了下呼吸道感染和新生儿疾病，成为疾病负担的主要原因。在2017年排在前五名的死亡原因除了中风、缺血性心脏病外，还包括肺癌、慢性阻塞性肺病（COPD）和肝癌，而根据人群发病率和致死率观察，中国每年死亡人口中，有七成以上是由前两名死因造成的。

排名前两位的高致命健康风险是以中风和缺血性心脏病，就是我们日常熟知的心脑血管疾病，从1990-2017 近三十年间，中风或脑瘁中和各类心血管疾病两大循环系统类疾病在人口全年龄段造成的死亡率（每十万人平均死亡人数），分别上升了41% 和155%，同时有研究发现，中国则是全球中风发病风险最高的国家，其居民预期寿命罹患中风的风险概率达到了39.3%，属于全球最高值，该研究结论出自另外一份临床医学顶级期刊New England Journal Medicine（《新英格兰医学杂志》），是在2018年12月刊登的一篇研究全球不同地区中风发生风险的论文中阐述的。而柳叶刀杂志特刊《神经学》发表的一篇名为《1990-2016年全球、区域和国家的中风负担：2016年全球疾病负担研究的系统分析》的研究显示，仅2016年全球1370万名新发中风患者中，中国就有551万，占比高达40%，而当年中国总死亡人口为977万，占比接近六成，这样的数据表现，近年来并没有任何改善的趋势。

造成中风发病人数和风险高企的原因很多，除了人口基数庞大以及老龄化趋势日渐明显的客观原因外，一个最为重要原因，就是不良的饮食习惯所造成的循环系统疾病高发。特别是高钠饮食——坦白讲就是食盐摄取量严重超过健康水平，所引起的高血压极大的增加了中老年人群诱发心脑血管疾病的风险，这个结论同样来自于《新英格兰医学杂志》2013年，针对芬兰国民进行一次长期大样本人群的研究：自20世纪70年代初起，芬兰开始实施一项全国性的限盐运动，将每人每日摄入食盐的量从当时的水平上减少了3000毫克（即3克），结果芬兰人因中风和冠心病而导致的死亡率减少了75-80%。因此减盐逐渐成为各国政府对遏制心脑血管疾病持续高发的公共卫生共识。中国国家卫计委（现为国家卫生健康委）发布的《中国居民膳食指南（2016）》建议，成年人每日摄入的盐应少于6克，但中国人实际的摄入量远远超出了该建议值。相比中国的食盐摄入标准，世界卫生组织则建议成年人钠摄入每天不高于5克食盐（即5000毫克），而美国联邦政府发布的《美国人饮食指南》(Dietary Guidelines for Americans)，对于健康人群推荐每日钠摄入量的上限为2300毫克，相当于一茶匙盐。该指南和美国心脏协会(American Heart Association)还有一个更低的钠摄入上限，为每日1500毫克，这个指导建议针对的是约六成的美国成年人，没有年龄段做区分，这是因为有研究表明，在高血压人群重，25岁和70岁的中风风险并无太大的差异，尽管在临床上中风被认为是一种老年病。然而，2018年8月《柳叶刀》发布的一份针对心血管和钠摄入相关性的研究显示，中国被调查群体中有80%以上的人日均盐摄入量大于12.5克，是中国官方推荐摄入量的两倍还多。不仅如此，中国北方的饮食口味更偏好咸味重的食品，北方人通常摄入更多的钠盐。

由此可见，针对中国流行病死亡率集中特点，限制盐分摄取、降低钠摄入量是有效降低心脑血管疾病发生率的关键措施。然而如何降低人群摄入量是一个艰巨任务，饮食口味是个人偏好，不能用强制手段要求公民个人必须降低多少量，但实际上是有可能通过政府和市场手段来调节全社会总体摄入量的，这里笔者给出一些建议：

首先，由于食盐在中国是央企垄断专营，所以在供给端可以进行钠总量控制，比如提高食盐单价、征收定向销售税、推广低钠盐、按人口规模设定食盐销售总量上限等措施。

其次，针对食品加工企业，按照食盐单位使用量，以及钠含量当量征收销售税，含盐包装食品明确标注氯化钠净含量，并在高盐食物包装上警示消费者。

第三，针对餐饮企业，设定食盐使用基准年份，单店的食盐及含盐调味品年度使用量，不高于基准年份的企业可以每年平价采购食盐，低于一定额度可以考虑的税收减免，通过正向引导，鼓励企业主动控盐减盐。

以及加大对私盐、假盐制售的惩治力度，重奖举报行为。

以上仅是针对循环系统疾病一个重要风险因素管控的建议，是假设政府能够充分理解以预防为主公共卫生理念的基础上，才能具备实施的外部条件，而如果政府在思路没有共识，就会导致各个环节在执行上层层打折，比如盐业总公司为了经营绩效抵制采取任何总量控制的措施，针对食品与餐饮企业也没有任何政策性激励措施，而医保体系又因为利益庞杂、地方割据等问题难以统筹协调，再加上个人饮食习惯和烹饪传统难以改变等因素，全面控盐的思路将无法有效实施。从这一个问题上就可以看出，公共卫生问题不仅仅是卫生部门或者疾控部门的工作内容，就像本文开始所强调的，它也是一个组织化的社会管理和资源协调艺术。

这也类似与中国政府在控烟问题上处境，每年中国政府从烟草专营上获取超万亿人民币的收入，如何想象政府能意志坚决、大刀阔斧的执行有效的控烟措施，而吸烟不仅造成肺癌和慢阻肺等呼吸系统疾病的致死率持续高发，还会造成循环系统血管壁加速硬化，加剧心脑血管疾病的发病，这些在柳叶刀《系统分析》一文中，都是排名前四的高致死疾病。中国有着3.5亿的烟民，近年来烟民数量持续增长，不仅危害吸烟人群个人健康，被动吸烟还会造成每年约10万人死亡，是不可忽视的次生危害。同时，由于存在庞大的烟民群体，公共场合禁烟的规定实施以来，一直障碍重重，烟民特别是三线及以下的城市，以及广大农村地区更是无法执行。

中共中央和中国政府在2016年颁布了《健康中国 2030”规划纲要》，《纲要》分别对预期寿命、出生婴儿死亡率、孕产妇死亡率等一系列公共卫生指标制定2020、2030年的实现目标，同时也强调了公民健康素养和公民健康教育的重要性，但在公共卫生领域，以预防为主工作方针未形成社会共识，通篇都是目标性的要求和口号，公共卫生工作在健康中国战略中的主导作用未曾体现。对疾控机构的工作方式、方法还处于传统传染病防控模式，对心脑血管疾病、肿瘤、糖尿病等慢性病已成为居民健康严重公共卫生问题的情况下，卫健委仍旧按部门分工分设任务，预防工作更是被明显边缘化，重治疗轻预防的认识与倾向十分明显。即便如此，这份《纲要》自颁布起，后续的推进计划、具体的实施步骤、目标实现的考核体系直到目前仍没有明确政府说明和解释，而今年也是《纲要》第一个目标节点年份，对目标达成情况我们拭目以待。

中国政府对国民健康水平改善上，不仅顶层思路没有给与公卫工作足够重视，更是在基础设施和硬件条件上，也有相当多公共卫生基础条件落后于实际需求，彰显种种的认识不足。

比如中国近十年每年心源性猝死人数超过50万人，很多患者死亡场合都是公共或办公场所，如果使用电除颤设备急救，很多死亡可以避免。可这些场合卫生急救设施缺乏，特别是AED（自动体外心脏除颤器）设备配置率非常低，据2019年初央视一则新闻报道，中国各地在人流密集公共场所安装的AED设备总数只有区区2800台左右，以美日两国每十万人配属300台以上的社区部署密度看，发展差距非常巨大。虽然最近几年中国许多城市、特别是一线城市政府都加紧在公共场所配置AED设备，但有了设备不意味着就能直接形成急救能力，由于没有普遍的急救技能教育和基层指导，使用AED进行急救，还需要经历大规模人员基本技能和设备操作的培训，需要更多的资源投入和更长时间实施，这方面的进度计划似乎各地均未有明确说明。

再比如说中国的饮用水卫生安全，除了水源地污染外，在自来水生产环节有很多担忧的地方， 2015年中华社会救助基金会中国水安全公益基金对全国29个大中城市的居民饮用水水质进行取样检测。结果显示，在调查的29个城市，只有北京、上海、天津、杭州、深圳等15个城市的20项指标全部合格，约占抽检城市总数的52%；济南、长春、郑州、广州、厦门、重庆等14个城市存在一项或多项指标不合格的情况，约占抽检城市总数的48%。如果再考虑市政自来水管网因为工程设计、锈蚀、老化造成的跑冒滴漏，不仅会增加供水损耗，还会引发二次污染，而相当比例的供水管线因管道材料选择不当，使饮用水安全更加不容乐观。《经济观察报》于2016年曾报道，中国城市供水管网漏损率达17.92%，远远超过国际多数国家10%以下数值，其中很多建成区较为久远的自来水管路，绝大多数仍在使用水泥管、普通铸铁管供水，即便是在北京，其9000公里自来水管网，由于许多四环内的线路都年代久远，运行状况不佳，有近两成存在渗漏问题，大多数也是由老旧管线造成的。

另外还有一些基础硬件方面被长期忽略的方面，比如被长期漠视的城市无障碍设施建设，截止到2017年，中国有8500多万残疾人士，相当于每十六个中国人中就有一名残疾人，其中有视力残疾和肢体残疾的人口总数接近四千万，再加上越来越多行动不便的老年人口，对无障碍设施的需求无疑是巨大的。城市无障碍设施不仅体现社会文明水平，会让更多的残疾人和老年人能借助无障碍设施扩大行动范围和社会接触，有助于他们建立乐观心态、积极的生活观念，并通过一定条件的自食其力，过上有尊严的生活，这样也会减轻其家人的看护压力和社会福利负担。然而即便在北上广深这样的一线大城市，无障碍实施对于这样的人群依然障碍重重。公用设施的设计条块分割各管一摊，体现的是城市管理者对城市包容发展的认知水平，所以在中国各级城市公共场所很少看到残疾人出没。

上述几个方面仅仅是当前涉及公共卫生方面的硬件问题，而如果说这方面问题，跟一个国家的经济发展水平有紧密关系的话，它是可以通过经济发展来逐步改善和优化的，但在国家健康卫生管理办法和制度体系方面，所存在的问题对政府所提供的公共卫生服务质量，会造成更大的影响，如果不加以调整，它可不见得会随着经济发展而消失。

2018年一部《我不是药神》的电影引发热议，将中国医药审核审批制度推向前台，激起了公众的普遍关注。上个世纪末，中国政府机构改革成立了专门药品管理部门——国家药监局，郑筱萸成为该机构第一任局长，借助药品审批的权力，他大肆放宽各类药品的市场准入门槛，新药审批宽进宽出，在他任上爆出了药品管理领域各种官商勾结、利益输送等腐败事件，并在其卸任后惊人举报，最终成为药监领域第一个被执行死刑的官员，郑筱萸案也成为中国建政医药领域最大的贪腐弊案。自此以后，中国药品审批制度大幅调整，对新药审核严格管理，政府药监官员对新药上市造成的任何安全风险承担直接连带责任，这造成药品审批机构战战兢兢，呈现既不批准又不否决，常年有两三万种新药等待审批的现象，每年能够过审的新药两只手可以数得过来。对于很多海外上市安全性已经得到大人群使用验证的药品，不可理喻的不断提出五花八门的安全性问题，阻滞国内外药品的上市速度。举一个比较知名的例子就是HPV（人乳头瘤病毒）疫苗的上市历程，这种疫苗对预防生殖道特别是女性子宫颈感染乳头瘤病毒，从而造成的癌变，也被通俗的称为宫颈癌疫苗。2007年两价和九价疫苗被美国FDA批准进入市场以后，HPV疫苗迅速应用于超过一百个国家和地区，包括美国、欧盟成员国、加拿大、澳大利亚、新西兰、墨西哥、日本、韩国、香港、南非、老挝、以色列、肯尼亚等国。有全民医保的国家（如加拿大、澳大利亚、英国、法国等），HPV疫苗基本都纳入了全民医保的范围，适龄人群均可以免费注射疫苗。世卫组织也在2014年专门发出声明强调疫苗的安全性。然而即便如此，中国药监部门仍旧称其在癌症预防的有效性上缺乏长期证据，并以此为理由延长临床检验时间，最终才在2016年下半年批准了二价疫苗进入市场，而由于初期疫苗供应能力不足，中国公立医疗机构普遍有能力为公众提供接种服务的时间一直拖到了2018年以后。十年的等待，每年造成了中国数以千万计的适龄男女错过了最佳接种时机。这种矫枉过正的行政表现激起了大众的普遍不满，中国政府为了响应大众关切，食药监局于2016年2月仿照他国经验，建立实施了药品优先审评制度，加快了药品注册审批过程，特别是为一些救命药、特效药的快速审批提供了制度保证，该制度对这些年以来药品审批堰塞湖现象也有所缓解。然而加快审批只是最终效果，不能因此而降低安全保障，如何既快速又安全的审批人命关天的药品，是需要足够的资源保证的。中国国家药监局下属的药品审评中心自2015年后调整编制至190人，在这之前编制常年保持在120人，进入二十世纪的十余年未曾变化，其中从事一线审评工作的仅80人，据《第一财经》报道药品审评中心相关人员说：“由于药品审评中心按照参公人员来对待，收入太低，高端技术人员根本留不住。而美国FDA 2013年药品审评中心有3600人，一般专业审评员都有博士学位和多年工作经验。审评员的待遇基本相当于美国大学副教授/教授，属于美国高收入阶层。而欧盟的审评员也有3700人左右。另外，中国每年药品审评财政投入仅在960万美元左右，而美国每年评审经费高达数十亿美元。”

中国的互联网信息产业在应用水平和技术基础上排名全球前列，物联网技术和产业互联网概念的兴起，是网络互联互通逐渐已经快速渗透进了各个领域。在医疗卫生领域，信息化对医疗机构的日常运营和管理有着切实的帮助，对医院的核心诊疗业务有着更为明显的效率提升作用。医院诊疗信息的通过数据化和标准化建构的医院信息系统（HIS），不仅可以方便存储、检索查阅，减少人工收集和书写录入造成的偏差和错误，更能快速进行信息分享，开展科学分析和研究，从而加速诊疗方案的形成。目前使用中的医院信息系统（HIS）都是基于电子病历的信息平台，医疗机构通过该平台可建立相应的临床信息数据库，并实现符合规范化要求的电子病历整合服务，可以实现患者就诊信息查询及接收等服务，而医院信息化的根本目的就是要通过解决医疗机构之间及医院内信息孤岛问题，以此来促进医院信息的互联互通，实现信息交换和业务协同，形成特定区域之间及医院内的医疗资源和数据整合，以及医疗大数据的有效利用，借此还可以探索互联网+医疗的产业实践，通过医疗互联网延伸专业医疗资源的服务范围，这样就可以大大减轻患者在医疗过程中的多种额外负担和奔波之苦。然而自从2006年当时的中国卫生部倡导医疗机构开展信息化实践开始，相比于中国其他领域的信息化进程，中国医疗机构和卫生系统当前的信息化状况并不令人满意。2019年9月，中国医院协会信息专业委员会发布了《2018-2019年度中国医院信息化状况调查报告》，该报告专门在呈现了医疗协同信息化的建设状况，在被调查的1909家中国各地的医院中，针对医疗协同信息化的具体功能模块，包括远程会诊、电子病例和健康档案调阅、多学科协作诊疗，以及区域诊疗信息共享（影像、病理、检验等）等子系统建设，分别只有60%、57% 、37%、 34%的渗透率，而分不同医院等级和地域看，三级医院各子模块的渗透率明显高于三级以下医院，而经济发达地区的各模块渗透率也普遍比中等发达地区和欠发达地区医院要高，这诚然有中国各地巨大的地域差异和发展不平衡的原因，但即便是经济发达地区的医院，在多学科协作诊疗和区域诊疗信息共享这两项的建设水平也都不到四成。而这从一个角度反映了中国医疗机构体系庞杂、归口繁多、条块分割造成的信息壁垒和沟通障碍，以北京为例，这个集中了中国最多三甲医院的首善之地，以公立医院为绝对主力的医疗机构分为五大体系、九大阵营，分别是高校系、部属直管系、军队系、企业系、地方系。他们之间互不隶属、级别悬殊、背景差异巨大、优势学科各擅胜场，所以信息化建设各自为政难以实现互联互通实属必然。

在公共卫生领域，《中国预防医学》杂志最近发表了一篇《关于疾病预防控制体系现代化建设的思考与建议》的论文，文章中明确指出，此次抗击新冠肺炎疫情战役中，基层反映最突出的问题就是“表格抗疫”，一个疫情指标一张报表、哪个部门需要哪个部门做张表，数据多头来源、互相打架。从政府层面的疾病预警来看，中国政府还是依靠2003年SARS后建立起来的疾病预防控制信息系统，该系统主要还停留于各类传染病信息报告，使用权限基本都在中央层面，省市县各级都不能真正利用这些数据，无法形成及时、有效的分析结论。

目前各地建立的全民健康基础信息系统与疾控机构设置的信息系统，在基础信息收集、录入、标准使用，管理部门等均分离推进，未能统筹开展，更未建成统一高效的公共卫生信息平台，大家各自为战，造成信息“烟囱”和“孤岛”，导致很多工作无法有效对接，大量数据无法有效利用，而各级CDC所涉及的包括疾病监测、预防接种、卫生应急管理、慢性病防治等工作，均未能建立起自上而下或自下而上的信息共享系统。

除此之外，根据中国国家公共卫生科学中心的数据披露，2015年全国疾控体系编制内总人数为12456人，实际在岗人数9346人，缺员四分之一，而作为疾控技术部门的重要装备，全国各地区CDC实验室各类型仪器的平均合格率仅为73%。

这背后隐藏的是组织建设和资源投入长期匮乏，就像机器设备平常不注意维护的体系，关键时刻难免掉链子一样，不仅针对此次突发疫情预警功能失效，某些常见传染病的防控形势也不容乐观，中国统计的艾滋病患者和HIV携带者在2012年累积超越十万人后，到2017年已经超越十五万人，增长趋势仍在继续。中国常年是肺结核和病毒性肝炎新发病人数最高的国家之一，虽然近些年两种传染病发病人数有下降趋势，但之前长期积累的感染者和带菌带毒者人数，加在一起接近总人口的一半。尽管这些传染性疾病致死率日渐下降，丙型肝炎甚至通过口服药物已可实现治愈，其余也可通过定期服药控制病情，使其逐渐成为能够长期带菌带毒生存慢性病，但依然严重影响患者和携带者的生活质量。

这三种传染病又被成为穷人病，因为主要发病国家都在发展中国家，致病原因多是由于人口居住稠密，个人卫生习惯差、饮食卫生难以保障、高危性行为有关，这固然和中国还有广大的中西部相对落后地区有关，但通过大量的人口流动，实际的影响是全国性的。

上述这些内容，仅仅还是公共卫生围绕针对维护国民基本生理健康的特定重要工作来展开的，如果将其预防疾病、延长寿命、维护身心健康的责任内涵完全展开，暴露出的差距或许更多，仅举几个例子：中国目前仍有五分之一的人口没有用上卫生厕所。各类型农贸市场大多数至今仍普遍存在活禽活畜现场宰杀。由于麻醉师匮乏和重视程度不足，即便在一线城市无痛分娩也是稀缺品。中国儿童和青少年的近视发病率超45%，儿童龋齿发生率超七成，冠居全球。全国养老院床位严重落后于老龄化水平，以北京为例，2018年底可对外服务的养老床位不到15万张，等等不一而足。

其实上述任何一个问题解决起来都是系统工程，都不是出台几个文件喊几句口号就能见到效果的。作为一个无限责任政府，需要从中央层面彻底转变对公共卫生的片面理解，以国家安全的高度全面认识公共卫生工作的内涵和外延，从大健康的角度出发，将风险防控的工作前置，将预防为主的公共卫生指导方针，重新审视健康中国计划的战略重心和工作重点，根本性的加大公共卫生和医疗卫生的政府投入，调整现有公共卫生管理政府架构，强化行政能力和组织建设，这是最高管理当局在公共卫生工作的观念和意识上必须要推动的革命。

说到观念与意识，它不只是政府需要认识更新，公民个人在健康卫生理念也同样需要从文化和风俗习惯层面进行反思，随地吐痰和无保护咳嗽、打喷嚏是呼吸道传染病的重要传播方式，合餐共食的进食习惯加大了肝炎病毒和幽门螺杆菌广泛传播，高油高盐高热量的烹饪方式不断推升人群罹患高血压、糖尿病的风险。这些都不同程度的和社会发展阶段、地域文化传统以及国民的生活习惯和文明素养有关，不可能通过政府命令和强制措施全面迅速改观。因此，公共卫生水平的提升是政府主导、社会参与、人人有责的社会文明升级。

不过，即便随着公共卫生服务能力和现代医疗技术的进步，病毒和细菌一定会通过选择压力而演化出更强攻击力和抗药性，危险性和致命性都可能会越来越高，而人类本身预期寿命的增加会持续挑战自然法则的约束力，进而招致自然法则的反作用也会更为猛烈，未来人类一定会面对更多的生存挑战，这些都决定了公共卫生体系的综合服务与保障水平，会长期成为国家治理能力关键体现。