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航空界有一条飞行安全法则:
海恩法则。
任何安全事故都可以预防。
一场严重事故的背后,
必然有29次轻微事故,
300次先兆,
1000次隐患。
今天要说的这次空难,
正是一个典型的反面教材。
1
2010年4月10日,俄罗斯西部城市斯摩棱斯克的机场,大雾。
上午,一架飞机从西方缓缓飞来。由于能见度很差,飞行员看不清跑道,只好不断降低飞机,靠近地面,寻找跑道。
突然,飞机撞到了机场附近的白桦树,左翼被当场撕开一个口子。数秒后,飞机在震耳欲聋的警报声中,跌跌撞撞地撞在地面上,机上96人全部遇难。
这96人里,除了7名机组人员,其他89人都是波兰的重要人物:有政要,有高级军官,有宗教领袖,有社会组织代表,其中最重要的,是当时的波兰总统卡钦斯基。
一国总统在飞往他国的飞机上坠毁身亡,无论从哪个角度来讲,都是惊天动地的大事。事实也确实如此,此次坠机事件被波兰称为“二战后最悲剧性事件”,不仅在全世界引发了轩然大波,还让本就敏感的波俄两国关系雪上加霜。
而这一切,都要从很久很久以前说起。
2
1940年4月~5月,大约2.2万波兰军人、知识分子、各界精英被集中屠杀,其中有4400多人被处决于斯摩棱斯克郊外的卡廷森林,史称“卡廷惨案”。
1941年德军占领卡廷森林后,发现了森林里的集中墓地。
事件曝光后,设在英国伦敦的波兰流亡政府立刻和苏联断绝了外交关系,但苏联矢口否认,一口咬定这是德国人栽赃陷害。
卡廷惨案
悬案一直持续到1990年4月,波兰总统访问苏联期间,苏联才正式承认卡廷惨案是自己所为。
2010年是卡廷惨案70周年,波兰总统此次飞行,正是为了参加在斯摩棱斯克郊外的卡廷纪念馆举行的纪念仪式,以缓解波俄两国关系。
3
这案子算是通了天了,时任俄罗斯总统梅德韦杰夫立刻下令取消庆祝活动,取消所有电视娱乐节目,全国降半旗致哀,并成立调查组,由时任总理普京亲自上阵展开调查。
飞机上的两个黑匣子和一个记录仪保存完好,通过对它们的解读,此次飞行的细枝末节逐渐显露:
2010年4月10日上午8点半,波兰代表团计划从华沙起飞,跃过白俄罗斯,在俄罗斯的斯摩棱斯克北部机场降落。因为斯摩棱斯克北部机场离卡廷纪念馆最近,下飞机后,乘专车只需半小时就可到达。
然而天公不作美,出发前,斯摩棱斯克机场被浓浓的大雾笼罩,完全不符合飞机降落标准。为了不耽误总统参加纪念仪式,上午9点半,飞机还是硬着头皮起飞了 。
一路上,飞机不断与白俄罗斯首都明斯克的机场和俄罗斯首都莫斯科的机场联系,确认斯摩棱斯克机场的情况,而飞机得到的答复都是:大雾,建议另换机场降落。
斯摩棱斯克机场
一小时后,飞机进入俄罗斯,与斯摩棱斯克机场的塔台取得了联系。
塔台工作人员对机组人员说,机场雾很大,能见度不到400米,不符合飞机降落标准,建议掉头去明斯克的机场,或者直飞到莫斯科的机场降落。但机长普罗塔休克拒绝了这一善意提醒,称自己可以尝试一下。
如果能凭借自己多年的飞行经验成功降落,自然万事大吉。就算降落失败,也可以把飞机重新拉起来,去其他机场。
塔台默许了这一冒险举动,但是给飞机提了一个条件:如果飞机能在100米高度找到跑道,就可以降落,否则必须飞走。
10点40,飞机降到了100米高度,但雾实在太大,仍然看不到跑道。这时,驾驶舱响起了震耳欲聋的警报声,机长立刻决定放弃降落,拉升飞机,但飞机似乎不受控制一般继续向地面飞去,最终坠毁在机场附近的森林里。
20公里外的卡廷纪念馆,数百人还在翘首等待。他们没有等到波兰代表团的到来,却等到了飞机坠毁的噩耗。
一场本可缓解波俄两国关系的纪念仪式就此惊天逆转,变成了严重的政治灾难。
4
事后调查得知,针对这次飞行,波兰派了最优秀的飞行员和工程师担任机组人员,根据黑匣子记录的飞行数据,飞机在坠毁前并未发生任何故障,那么,好端端的飞机,为什么会坠毁?
是意外?还是阴谋?
坠机事件偏偏发生在波俄两国关系破冰的节骨眼上,是不是某个不怀好意的国家有意制造的惨案?
通过对飞机残骸、飞行记录仪的全面检查,调查组否决了飞机被劫持、炸弹袭击的可能性。最终调查报告告诉我们,这起事故,天灾是其次,真正的罪魁祸首,是人祸。
首先,是机组人员受到的外部压力。
一个显而易见的事实是,机长不可能不知道在大雾里降落飞机是多么冒险的事,那么机长为什么要冒险?
一个比较重要的原因是,3天前,波兰总理先总统一步到达了这里,而3天前执飞总理专机的,正是机长普罗塔休克。
所以普罗塔休克自认为对斯摩棱斯克机场还是比较熟悉的。
但当天的雾实在太大,飞行记录仪里的录音告诉我们,普罗塔休克明确表达了可以尝试一下,不能保证成功的意思,但礼宾司司长说:那么我们的问题就大了!
飞机在降落过程中,无关人员是不允许进入驾驶舱的,这是常识,也是规定。考虑到这是总统专机,司长的意思可能也是总统的意思,所以出现这种事也是可以理解的。
波兰总统卡钦斯基
还有一个压力,是一件发生在2年前的事。
2008年,普罗塔休克作为副机长,执飞总统专机前往格鲁吉亚首都第比利斯。当时第比利斯机场的气象条件也不好,机长出于安全考虑,拒绝了强行降落的要求,转而飞往隔壁的阿塞拜疆降落。
这让总统卡钦斯基多坐了几小时汽车才到达第比利斯。
虽然卡钦斯基总统没有处罚这位机长,但总统对机长意味深长地说了一句话:作为一名飞行员,首先要是一名勇敢的人。
事后,有人说这位机长获得了勋章,也有人说他受到了处罚,无论如何,他从此再也没有出现在总统的专机里。
显然,这件事对普罗塔休克的影响很大。
经过短暂的心理斗争,机长决定冒险试一下,不论结果如何,只要让领导们知道自己已经尽力了,就可以了。
其次,是机组人员的坏习惯。
飞机撞到的那棵树只有11米高,而飞机的高度最低也有100米,100米高的飞机为什么会撞到11米高的树?
为了实时监测飞机高度,飞机上通常有两套系统,一套根据大气压力计算海拔高度,一套根据雷达计算与地面的距离。
通常情况下,当飞机高度过低时,气压检测仪会大声报警,要求飞机拉升高度。所以许多机场提前把自己的坐标和地理信息录入系统,这样飞机就不会报警了。
斯摩棱斯克机场没有被录入系统,而机组人员为了让耳朵清净些,把气压监测仪的数值调整了,这导致飞机误以为自己还在高空,不会报警。
气压高度仪靠不住,那另一套系统呢?
值得欣慰的是,雷达的数值没有被调整过,它的测量很准。
唯一的问题在于,斯摩棱斯克北部机场位于一处山地,地表坑洼不平,探测的数据参考价值很低,而且,飞机到达机场前还需要飞越一个山谷。
所以雷达监测的100米高度是飞机与山谷之间,并不是与机场之间!
如此,“100米”高度的飞机撞上11米高的树也就不奇怪了。
5
第三个原因,是机场。
斯摩棱斯克机场并不是民用机场,而是一个军用机场!还是一个不常用的军用机场!
首先,它的机场设施可以说是一无所有,甚至对飞机的监测只能靠眼睛。结合当天的大雾天气,可以说,塔台自始至终都不知道飞机的实时位置,要靠飞机上的机组人员告知才知道!
机场也没有盲降系统,所以飞机自始至终无法得知跑道的位置。
此外, 机场平时不接待民用飞机,所以塔台工作人员只会说俄语,而飞机上会说俄语的只有机长一人。虽然俄罗斯曾经提出要派一名俄方的人当领航员,但被波兰礼貌地拒绝了。
后果就是,机长既要驾驶飞机,还要用俄语和机场塔台联系,精力被大大分散。
第四个原因,是机场工作人员。
塔台工作人员不可能不知道飞机在大雾中降落的风险,但他们为何敢冒此风险?
显然,他们也有压力。
飞机上坐的毕竟是一国总统,而这位总统的目的是缓和与我们国家的关系,如果直接拒绝飞机降落,影响实在太坏。
所以,塔台只能建议飞机去其他机场降落,无法拒绝。
第五个原因,是飞机本身。
这架飞机的机型是图-154,1966年由前苏联设计,性能非常优秀,即使在2010年,也是一款非常常用的飞机。
图154,中国从2002年开始全面停用
然而,它的飞行效果十分对不起它的性能:自它首飞之日起至今,至少出现了60起事故,死在这款飞机上的人数至少有2500人。
波兰这架失事飞机已经服役20年,是一架不折不扣的老爷机,这样的飞机,发生意外那是一点都不奇怪。
然而在事发当天,这架飞机并未发生任何故障,所以这一条并不能作为飞机失事的原因。
6
无论原因是什么,也无论是波兰的责任大还是俄罗斯的责任大,事件还是发生了。围绕此次事件的争议和讨论也一一展开。
俄罗斯认为,此次事件主要是波兰方面准备不足,训练不精,粗心大意,最终酿成惨剧。
波兰固然承认了自己的过失,但也指责了俄罗斯的机场设备不完善,工作人员不专业,也要背锅。
你看,一场本可缓解两国关系的纪念仪式,反过来让两国关系再度恶化。
2018年4月10日,即斯摩棱斯克空难8周年纪念日,一座纪念碑在波兰首都华沙落成,碑上刻了全体遇难者的名字,一共96个字。
时任波兰总统杜达说:
“斯摩棱斯克空难是波兰的国难,不仅对遇难者家属造成严重的伤害,也对波兰全体人民造成了沉重的打击。希望这座纪念碑能够团结全体波兰人民,因为它是为了每一位波兰人而建立的。”
事实证明,此次空难是不折不扣的人祸事件。
大雾天气固然是造成此次事故的客观原因,但最主要的原因,还是飞机强行降落,塔台设备简陋,飞行员操作失误导致。是的,三个主要原因,都是人为的。
既然是人为的原因,那自然是可以避免的。
海恩法则诚不欺我。
事实上,世界上绝大部分空难,飞机故障或者天气原因占比并不多,更多的,是人为原因。
作为世界上最安全的出行工具,飞机从起飞到降落,自始至终都在被监控,它的出发点、航线、终点也在被随时监控,任何一个安全隐患,都会被提前告知。
既然被如此保障,为何还会出事故?
显然,机组人员的一举一动都牵扯着全飞机乘客的命运。而当危难来临,驾驶舱里的飞行员就是乘客生命的最后一道防线。
无论多大的官,都不应该干涉飞行员的决策。
无论飞行员做出怎样的决定,只要能保证飞机和乘客安全,就是好决策。
人命关天。
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