没有原研药了，中国麻醉医生面临经验大考

术中知晓

切除大腿上良性肿瘤的手术不复杂，做四小时左右，方明中途就醒了。他穿着绿色无菌服躺在手术台，眼皮睁不开，听到主刀医生跟护士说“再拿盐水冲洗一下”。他第一个念头是做梦，接着才有些害怕，意识到自己是“术中知晓”了。

在全身麻醉下还有意识，且在术后能回忆起的状态，就叫术中知晓。方明在北方一家三甲医院做了三年麻醉医生，去年七八月查出良性肿瘤，手术安排在今年春节期间。主任们还在放假，值班的麻醉医生和他是熟人，两人经常一块儿吃饭。

方明回忆，他当时觉得没什么可担心的，在麻醉前，还玩了一会儿手机。手术后躺在病房里，他开始向负责麻醉的同事求证，“主刀医生盐水冲洗是什么时候？”同事说，两个半小时左右。他告诉同事，自己听到了声音。

在方明的讲述中，给他做手术的同事刚来不到半年，规规矩矩按照用量，镇静药用了国产丙泊酚，肌松药用的进口顺式阿曲库铵。术后讨论时，方明和同事都觉得是丙泊酚出了问题——眼皮睁不开说明肌松药有用，醒得快说明镇静药效不佳，他解释。

丙泊酚原研药“得普力麻”10秒起效，代谢快，副作用小，能让患者快乐睡去，有个代号叫“快乐小牛奶”。它是麻醉医生用得最趁手的“一把枪”，方明介绍，全麻三要素，镇静、镇痛、肌松，镇静药首先想到的就是丙泊酚。

丙泊酚以脂肪乳做载体，有一股鱼腥味，作用是包裹药物，保存药效。福建麻醉科医生张超观察到，某国产品牌的丙泊酚静置一会儿，会分离出油脂层，张超对保存效果存疑，用前还得“摇一摇”。

之前，方明也用这个品牌的丙泊酚，他注意到病人术后容易提早醒过来。方明是住院医生，除了科研外，每天起码做5台手术。他今年26岁，本科学习药物动力学，临床两年，再读研读博。第一次遇到“术中知晓”，是一位20多岁做腹腔镜手术的女患者，那时他刚工作不久，手术一个半小时，诱导期（注：麻醉分为诱导期和围术期，诱导期指起始阶段）给药后，围术期需要持续给药维持麻醉状态。

在方明的讲述中，他用微量泵推注镇静药国产药丙泊酚和镇痛药芬太尼，维持生命体征。芬太尼属于管制药，没有纳入集采。在手术快结束准备停麻药时，方明发现病人已经睁开了眼睛。他记得术后问询时，病人说，术中一直能听到医生说话，但是她说不出话来。肚子里面能感受到压力，但没有痛觉。“可以忍受，但有点恐怖。”他转述病人的描述。

按照术中知晓的处置流程，方明给病人请了心理咨询援助，但“心里五味杂陈的”。之后，他碰到从医20年的主任医生，问如何处置，主任医生告诉他，只能增大药量——用药指南推荐2到3mg/kg的推速，以前选择2mg，现在推荐2.8mg——没超过说明书用药，也增加了麻醉的深度。

●资料图，源自视觉中国。

方明两年前被调派到县城医院工作，8个病人做胃肠镜手术，只有2个值班麻醉医生。他记得有一次快结束时，病人动了一下。“应该是丙泊酚药效欠佳”，方明解释，肌松药失效也会导致患者体动，但胃肠镜手术做的是静脉全麻，只用镇静药，不用肌松药。

在方明的观察中，胃肠镜手术是用到丙泊酚最多的地方。他介绍，一个成年人体重约为60到80kg，丙泊酚用量一般在15到20ml，国产品牌能维持15分钟，是原研药的一半。这增加了他的工作量，要在5到10分钟内重复给药，保证手术顺利。

这会导致另一个问题，丙泊酚有一个副作用是降血压，方明说。他给一些高血压患者输注时间过长，又容易低血压，得加强警惕，监测血压，再给一些血管收缩的药。

轮到自己经历术中知晓，方明和同事讨论复盘，只想出两点：一是“加大药量确实比较安全”；另一个是向科室建议，老人和小孩的手术增加一些监测设备。除此以外，两位新手医生也想不出其他方法。

经验大考

是药的问题还是人的问题？福建的麻醉医生张超从业13年，还是没办法回答。他遇到一个35岁的女患者，体重50公斤左右，做无痛胃肠镜。一般丙泊酚最多20到25ml能麻醉倒，但这次，张超记得，用某国产品牌的丙泊酚，加到40ml才麻倒。

这个女的是不是有吃安眠药？或者抗抑郁药？是不是肝氧化酶体系有异常？或者是否长期接触到毒品？这种不对劲，他当作个体差异就过去了。

麻醉药效和个人体质有很大关系，体重、代谢不一样，对药的反应也不一样，“就像一个人的酒量，有人一点点就倒了，有人得用很多才倒”，张超说。根据每个病人的情况，医生会写一份麻醉计划书，列明麻醉方式、麻醉药的选择。药如果不稳定，就会面临“这批药是不是得多加一点”的问题。

多位医生提到，麻醉就像开手动挡的车，医生是司机，负责把不同的患者安全送到目的地，有离合、油门和刹车，重要的是“掌控”感。这两年，在一些麻醉医生和几位临床医生的感知中，失去的就是这种感觉。

2024年夏天，在福建某三甲医院工作的张超遇到一批集采肌松药，几个病人都术后明显感觉恢复意识了，但肌松没恢复，他想不通为什么，猜测是不是胆碱酯酶缺乏症？一种影响肌松药代谢的罕见病。去查病人的血，看胆碱酯酶的值也正常，他才推测，可能是这批肌松药的问题。

遇到药物起效时间推迟、出现不良反应的情况，张超也怕被同行说自己操作不专业，“因为拿不出证据，只能说这都是个人感受。”

今年初，南方一家二甲医院麻醉医生于婧第一次碰到患者体动。甲状腺部分切除手术，预估两个小时左右完成，手术刀刚划开皮肤，患者右手突然微动，当时手术开始还不到半小时，于婧回忆。

她又追加了2毫克肌松药，同时启用吸入式麻药七氟醚，用来增强肌松药的药效——于婧从仪器数据观测和经验判断，这种情况是患者意识没有恢复，而肌肉张力恢复，“肌松药代谢时间一般是在40分钟到1小时，那天在十几二十分钟就代谢掉了。”

于婧有些意外。在麻醉诱导时，她根据患者体重计算用药量，为其静脉输入了四种药的混合剂，其中肌松药用的是某国产药6毫克。在普外科医生崔勇眼里，于婧是合作多年的老手，患者手动令崔勇疑惑，“按她的经验来说，不会这么快就动的。”但崔勇也认为，偶然一例不一定有代表意义，“也可能赶巧了，或者刚好那个药确实给少了，都不好说”。

●资料图，源自视觉中国。

在手术室，于婧那天当众解释说，可能药是新厂家或新批号，是自己“对这个药还不熟悉”。她有些委屈，现在更多使用复合麻醉，三五种药一起，是为了缓解药效不稳定出现的新症状，于婧解释。

在过去一两年，她发现常用的丙泊酚出现注射痛的情况，开始加一些镇痛药利多卡因或芬太尼进去。通常病人不会知道，于婧会通过各种方式弥补、改善药效不稳定的情况，否则就是“我麻醉没有做好”。

在药代动力学上，国产仿制药和原研药的分子结构一致。2018年《国家组织药品集中采购试点方案》出台，药品开始实行集中带量采购制度，仿制药进入集采竞标的前提条件，是通过药品一致性评价，即以生物等效性试验，证明其在质量和疗效上与原研药一致。像上述医生所察觉到的药效差异，“并不在分子结构，而是在于仿制药的杂质和纯度”，医生方明和张超都这样认为。

红星新闻报道指出，要证明集采前后药效的差异，只有随机对照试验能令人信服，例如2000个病人，一半吃原研药，一半吃仿制药，看对照效果，拿出数据。但在该报道中，西部一家三甲医院的药剂科主任坦言，“真正的临床研究很费钱，花精力，是个庞大的事情，我们暂时还做不到。”

在方明的科室里，一些有争议性的案例会拿到会议上讨论。他经常坐后排，把复杂难搞的案例记在笔记上，以便更好应对治疗。

相比起对药的信任，如今他更相信脑电图、心电图，血压和血样检测仪等等。他也发现，2024年更新的诊疗指南，也在强调增加一些术中监测设备，如脑电监测仪，预防术中知晓；定量神经肌肉功能检测，降低肌松残余的发生率。

●资料图，源自视觉中国。

微调

麻醉医生既要满足主刀医生的需要，又要保证患者生命体征平稳。如果麻醉药代谢快，手术快结束缝合时，主刀医生会要求追加。

方明的困惑是，肌松药如果加多了，患者镇静药代谢完了，肌松药没代谢完全，无法自主呼吸，会有生命危险。他这时会加点生理盐水，回复主刀医生说，加了肌松药。他解释，这些微调是保证麻醉的正常进行，只有麻醉医生自己知道。

对丙泊酚的信任度下降后，方明才想起其他各种各样的镇静药，咪唑安定、依托咪酯、环泊酚。他会向患者推荐依托咪酯，国产药，但价格二三十块钱，药效比较稳定。或者环泊酚，10多块钱，但是新研究出来的药物，也比较稳定。

国产药并不是每批都不正常，“有时这批药不正常，下批药又正常了。”福建医生张超说。他对药效的判断主要依靠信息的流通，他记得有时科室群里会发，“最近丙泊酚药效不行，做无痛胃肠镜，可能要稍微追加剂量，不然消化科医生要有意见了。”

麻醉医生依靠“微调”，保证麻醉的正常进行。

在东北某县城医院，麻醉医生大刘从业已有10年。他经历的都是2到3个小时的小手术，县城医院不会有太复杂的手术。近一年，他发现病人术后苏醒有些慢，再问病人是不是做梦了？很多病人说做了，这表示麻醉深度不够，大刘解释。

科室里讨论说，某国产肌松药维持时间短，他就在术中定个闹钟，不等药效过去，也不等主刀医生喊，就补一下。去三甲医院见习，那里更注重术中监测设备，做腹腔镜手术，会有虹膜设备检测二氧化碳，但在县城，没有这个仪器，大刘说，更依靠麻醉医生对患者反应的观察，看看脸色和心率的变化。

他不知道原研药，也不在乎集采药，就算药效有差异，也能“微调”——他本来也不依靠说明书，更依靠实践和感知。“最近苏醒延迟现象变多，等到再观察1到2小时，慢慢病人又好了。”对大刘来说，这是外界环境改变了，自己就像在狗窝里躺着，“不舒服了（药效变了），就用鼻子拱一拱窝，让自己躺得更舒适。”

●资料图，源自视觉中国。

关于麻醉药副作用的知识，他是在家里的客厅补齐的。妻子在同一家医院的ICU工作，需要更长期泵入镇静药和镇痛药，因此需要副作用小的药物。去年，妻子告诉他，一个专家做了实验，在ICU长期泵入的一种药，对循环系统的影响比较大，同时引发的副作用较多。

大刘本来习惯用这款药，听到这个之后，他开始有意识地减少使用。那时候科里出了环泊酚，他开始尝试用环泊酚替代，再按照体重年龄，看搭配的镇痛药剂量开多大，肌松药开多大，环泊酚应该开多大。再术后问问病人感受，有没有术中知晓？是否做梦？醒得透不透？

大概3个月后，他知道了少量推进后会发生什么，大量推进会发生什么，给多大的剂量，这个人他可能会发生什么，“能兜得住底”了。等到环泊酚有了不好的影响，他又开始换药。

一位湖南某三甲医院的麻醉医生称，已经习惯了集采药，觉得复合几种镇痛药物的情况下效果还可以。但她提出新的问题，药物选择面太窄。学医十余年的普外科医生崔勇指出，现在开药，被很多东西束缚住——不能老用一种药，即使觉得药效好，如果不在集采范围或者另有同类药物，会被怀疑医生跟药厂有利益关系，要写情况说明，“不是简单的当一名医生”。

另一种声音认为麻醉科面临的争议，不完全是集采药的问题。南方一家三甲医院肺移植科主任赵辉称，他操作的都是全麻手术，七八个小时过程中，至今没有发现病人提前醒来。对于国产药的药效，赵辉承认抗生素临床药效有差别，“确实不如进口的，但是这种比例很小”。器官移植术后常用的抗排异药物，赵辉比较认可国产的。

年初，国家医保局就集采药问题赴上海多家医院调研。关于“麻醉药不睡”的说法，接受调研的医院麻醉科临床医生介绍，“医院每个月平均2000多台手术，麻醉药在集采前后用法用量没有大的变化，诱导剂、镇静药、肌松药等各种类型的麻醉药都没有太大变化。”

官网内容称，瑞金医院对集采麻醉药“丙泊酚乳状注射液”的使用记录进行回顾性比较，纳入了2023年12月和2024年12月肝胆外科病区接受全身麻醉的腹腔镜胆囊切除术患者。从麻醉全过程看，原研药与集采仿制药平均麻醉药用量无统计学差异。单独看其中的麻醉诱导期，集采仿制药平均用量157mg，原研药平均用量146mg（集采药品和原研药品每支含量均为200mg）。在未发现“麻药不睡”、人均丙泊酚总用量无差异的情况下，麻醉诱导期仿制药人均用量略有增加，需收集更多数据分析研判。

对于原研药，春节前方明所在医院群发了一条通知，科室会议也强调了一次，“如果患者有强烈使用原研药的需求，或集采药的kpi完成了，可以开点原研药。”方明有些犹豫。平时，一些老人和小孩，因为体质原因，方明也会给他们开单子，让他们去医院国际部或特需部，或者直接去药店买。

但投诉也变多了。他曾给一个五六岁的男孩开处方，男孩得了急性支气管感染导致的肺炎，在麻醉插管之前，得把肺炎治好，否则会加重感染。方明解释了一大堆，小孩抵抗力差，让男孩父亲去买原研药，作用小，但被误认为是“拿提成”，闹到了医务处，要他道歉。

（应讲述者要求，文中人物为化名）