这几天，一则新闻让人很揪心。
新闻报道
男孩被狗咬伤13天后发作狂犬病，次日去世了，去世前男孩还打过3针狂犬病疫苗。
这个事件，一下子引起了社会恐慌。原本，我国就有比较严重的狂犬病恐慌。这几天，我微博首页上的爱问医生诊室里，咨询狂犬病的人，明显比以前要多许多。
今天，我就从医学角度来解释，男孩为什么在打了狂犬病疫苗后还会发病身亡。被疯狗咬伤后，我们该怎么处理。
我们要说清楚以下几个问题。1、狂犬病病毒是如何进入人体并导致人体发病的？狂犬病病毒存在人体或者动物的什么地方？
狂犬病病毒和我们平常所熟悉的大部分病毒侵入人体的途径不一样。我们平时所熟悉的病毒，比如乙肝病毒，艾滋病病毒，可以随血液循环，到达全身，但是，狂犬病病毒，在血液里是找不到的。
狂犬病病毒是一种嗜神经病毒。人被唾液里有狂犬病毒的动物咬伤后， 狂犬病病毒在咬伤部位的肌肉组织中复制，然后通过运动神经元的终板和轴突到达中枢神经系统。
根据侵入的病毒量、受伤部位运动神经元终板的密度以及病毒接近中枢神经系统的距离，病毒到达神经中枢的时间（通俗地讲，就是大脑）从5 天到几年不等（一般为2-3 个月，很少超过1 年）。
病毒到达神经中枢后，要么被抗体清除（这个时候因为打疫苗，体内有了抗体。）要么就会在3到5天内发病。
同时，病毒到达神经中枢后，开始沿着神经轴突的顺向轴浆流动向外周扩散，从而通过这些感觉神经感染肌梭、皮肤、毛囊以及其他非神经组织，如唾液腺、心肌、肺和腹部内脏器官，只有病毒从中枢扩散到了外周后，患病的人或者动物的唾液里才会有病毒。
简单地说，患狂犬病的动物或者人，血液里是没有狂犬病病毒的。
人被疯狗咬伤后，存在于疯狗唾液里的病毒先进入肌肉，在肌肉里缓慢复制，再进入神经。狂犬病病毒要沿着神经及其缓慢地上行到到中枢神经系统，只有病毒到达中枢神经系统以后，人才可能发病。
由于头面部神经丰富，而且离开大脑很近，颅神经又很粗大，狂犬病病毒沿神经干进入大脑的时间，可以短到5天。
2、狂犬病病毒进入人体后，可以被什么清除？什么情况下能够被清除而不发作狂犬病？
狂犬病病毒的特异性抗体可以清除进入人体的狂犬病病毒。
狂犬病病毒的特异性抗体来源有两个方面：
一种是外援，就是人体狂犬病免疫球蛋白，含有狂犬病病毒的抗体， 可以立即中和体内的狂犬病病毒。打进去马上可以起到清除病毒的作用。
一种是打了狂犬病疫苗以后，自己体内产生的抗体。
但是，有一个需要注意的点是，抗体必须在病毒到达神经中枢之前达到有效浓度，才能阻止狂犬病病毒对大脑的损害。人体注射狂犬病疫苗第一针后，7到14天产生抗体。抗体要达到有效浓度，起码需要15天左右的时间。
3、为什么有些人被疯狗咬伤除了打狂犬病疫苗外，还要注射免疫球蛋白？
人体注射狂犬病疫苗后产生有效抗体，需要15天左右的时间。
人体的头面部和颈部神经组织非常丰富，病毒在神经组织内容易复制，增值。头面部和颈部又靠近神经中枢，离开神经中枢的距离近，有大量颅神经通入脑内。所以，人被疯狗咬伤头面部的话，狂犬病病毒从伤口侵入到到达神经中枢的时间比较短，可以短到5天。
这样，人被疯狗咬伤后，光注射狂犬病疫苗，来不及产生有效的抗体来保护。这种情况，除了注射狂犬病疫苗外，还要注射免疫球蛋白。在注射了疫苗却还没有产生抗体的情况下，注射免疫球蛋白，提供抗体来保护人体。
实际上狂犬病疫苗接种失败多数都出现在第一针开始后的20天之内，主要是头面部被严重咬伤的患者。如果过了这个时间还未发病，以后再发病的可能性几乎不存在。
但是，长生生物事件表明，假狂犬病疫苗也可能存在，这个就很可怕了。长生生物不倒闭清算，天理难容啊！
视频报道中看到的男孩的照片
我从1818黄金眼的视频报道中，看到了男孩眼部受伤，有破口。这就符合必须使用免疫球蛋白的要求。男孩在被咬伤后13天发病，14天身亡。因为狂犬病病毒进入神经中枢3到5天后才会发病，那么推测狂犬病病毒从伤口进入大脑的时间，大约在8到10天。
因此，该男孩的处理中，没有打免疫球蛋白是一个失误。
人狂犬病免疫球蛋白用法非常关键：及时彻底清创后，于受伤部位用本品总剂量的1/2作皮下浸润注射，余下1/2进行肌内注射（头部咬伤者可注射于背部肌肉）。因为病毒侵入人体的第一关是伤口处的肌肉。
4、男孩病发身亡，会不会是另外一次疯狗咬伤所导致？当然，这种可能性概率极低极低。
医生要考虑的，和普通人不一样。如果能够扑杀那只咬人的狗，取出狗的脑子，检测到狂犬病病毒并且和男孩神经系统内的病毒抗核衣壳单克隆抗体的抗原分型同源，那么就百分百可以确认了。
5、即使打了免疫球蛋白和正规接种了狂犬病疫苗，被疯狗咬伤的人，仍旧有一定概率发作狂犬病。
对于狂犬病暴露预防失败，病例还是比较多的，国内外都有很多专业的文章分析和介绍。其中， 《 Henry Wilde. Failures of Post-Exposure Rabies Prophylaxis.Infectious Diseases Journal of Pakistan. 2007 ;16 :65-68》上分析了15例狂犬病暴露预防失败的病例，总结了失败的原因，我就翻译过来，做个说明。 其他的专业文章，分析的内容，大致也包含在这些原因之内，所以不再一一举例了。
文章中认为， 狂犬病暴露预防失败，主要有以下五个原因。
a、人狂犬病免疫球蛋白的用法不对，仅仅做了肌肉注射，而没有做伤口周围的皮下浸润注射，或者没有做全部伤口的周围皮下浸润注射。
b、疫苗或者免疫球蛋白质量不好。这个，长生生物事件已经说明了。
c、咬伤后进入伤口的病毒数量巨大。
d、病毒直接被注入了神经。这种头面部的咬伤更容易发生。
e、以目前的医学认知，还有无法解释的不明原因。
6、被狗咬伤后，最重要的处理是反复用水冲洗伤口，给伤口彻底清创。
公元900年，法国里昂，一头患狂犬病的黑熊冲入人群咬伤20人后逃跑，6人立即就医，14人加入追杀黑熊战团。在追过一条宽500多米宽河流后，狂熊被杀死。就医的6人死于狂犬病，追杀熊而过河的14人没事！这是法国最早记录狂犬病的病例。由此，医生发现了水洗狂犬咬伤伤口的重要！
即使没有狂犬病病毒，狗的嘴巴里，有各种细菌，有些是致病细菌。因此狂犬病咬伤后治疗两个原则：伤口彻底冲洗清创，创面敝开引流而不缝合，都是考虑到狗嘴里有很多的致病细菌，这样处理都是为了防止伤口感染。
我给狗咬伤病人冲洗伤口。
用碘伏消毒了伤口周围正常的皮肤，围绕伤口一周打局麻药。
打完局麻，再彻底冲洗。冲洗的液体，先后是自来水、肥皂水和生理盐水。先冲洗外面，再冲洗伤口里面。
也就是说，被狗咬伤后，自己可以及时用大量自来水冲洗伤口，然后再就医。
对于狂犬病病毒的方方面面，我已经尽量用通俗的语言来说明了，说了那么多，也不知道大家能不能读明白。我希望，男孩的悲剧不会再重演。
0
