健保改革命运坎坷 奥巴马承诺面临跳票网

　　欧巴马总统自认足以名留青史的「欧记健保」开张不吉，推动不顺利。如今民意支持度只剩31%，认可欧巴马政绩的民意降到37%，认为欧巴马不诚实的民众高达49%。欧记健保出师不利，问题层出不穷，修不胜修，也连累民主党政治基本盘，明年国会期中选举民主党选情堪忧，甚至2016年总统宝座都可能输在健保方案上。

　　自2010年民主党主导通过欧记健保法案以来，风雨飘摇，几濒崩溃，迄今无一共和党议员支持。现在全国民意渐转向认同共和党看法，不喜欢、不信任、更不相信欧巴马政府能把健保问题搞好。许多民主党议员为了自保，纷纷跳车，不肯与欧巴马同归于尽。而共和党攻势凌厉，死咬不放，国会可能延后其生效日程，也可能要求保险公司恢复退保的原有保单。如果乱象不止，国会甚至不无可能干脆废掉整个欧记健保法案，那将是美国历史上又一次扭转宪政方向的大事。

　　发展果如此，则美国自由主义、进步主义和大政府主张都将一蹶不振，今后再也无力尝试大规模社会改革工程。欧记健保的命运坎坷，尚未开张，就几次濒死边缘，为何如此？

　　首先，欧记健保目标是要翻修金额高达2.8兆元，占美国GDP的18%，即占美国经济六分之一产值的医疗健保体系。它要改变美国健康福利的既得利益结构，进行财富大转移，让占人口15%的四、五千万没有医疗保险的人享有健保。它想调和自由市场和政府管制的基本矛盾，但设计太过复杂，任务也空前艰钜。

　　健保改革如果只依照自由主义或保守主义单一思路进行，问题会单纯得多。自由主义的梦想是单一雇主制度，全部由政府主持，承担全民健保责任，取消私人保险介入。保守主义的梦想则是全部由私营经济市场自由竞争，由保险公司和医师们决定保险制度，政府只负责提供买不起保险者的直接经济补助。欧记健保则是揉合两者思路于一炉，这是一项规模空前的大试验，其复杂和困难超出想像。

　　其次，欧记健保不想太大幅更动美国原有民营为主的健保架构，它接纳保守主义主张的两大竞争机制，即建立健保交换市场和强制个人保险，否则须缴罚款。它鼓励保险公司在保险交换市场上提供各种不同保险产品争取顾客，降低费率。同时强制个人必须购买保险，不可搭便车，扩大保险总数，增进效率和公平。这两大设计成为欧记健保的结构支柱，其他支柱则出自民主党和自由主义的理念。

　　自由主义一直希望全民健保能把最多底层人民纳入保险体系。这就必须大量扩增现有的政府贫民医疗补助(Medicaid)范围。此外，也要增加政府直接津贴贫穷线以下的家庭，让他们可购买基本保险。为使受保人数广泛，健保质量够好，欧记健保设置统一标准，政府负责管制。这就造成政府管制本能与自由市场竞争本能的必然冲突。

　　欧巴马的承诺跳票，就是冲突的必然呈现。他为了推销欧记健保，降低阻力，隐藏真实成本，承诺个人可保有原有保险计画，但政府推出统一保险标准后，保险公司势必取消大量原有的保险计画。欧巴马明知自己的承诺不实际，却希望一切等到系统上路后再说，变成欺骗公众。新计画比许多个人原有保险计画保费大增，而可选择的医院和医师反而大减。种种吓人的消息不断曝光，造成民情大譁。

　　10月1日无法上网登记的乌龙只是麻烦的开始，还有诸多问题，但政府现在连最小的问题尚且无法克服。连环纠结在一起的医疗保险计价部门，一步卡住，全部乱套。原来预估推出初期有700万人登记，如今只有10万，且都是最穷最病者。今后保费必然大增，愿意加入健保者更少。

　　欧记健保希望把大政府管制理念和自由市场竞争动力，交织成无缝结合，可是因工程太浩大，政府本就无法组建和运作如此庞杂冲突的机器。欧记健保像是巨无霸式的魔术方块，如今要找到有本事提出解套办法的人，除了靠奇蹟，还考验美国民众的宽容和耐性。