减少AZ疫苗施打后风险，简单动作有帮助

即使医学已实证罕见血栓是AZ疫苗的副作用，但有部分血栓患者却无法完全符合罕见血栓定义。示意图。 图／路透社

全台施打AZ疫苗后死亡人数已达240人，罕见血栓人数5人。即使医学已实证罕见血栓是AZ疫苗的副作用，但有部分血栓患者却无法完全符合罕见血栓定义，另其馀死亡案件虽有时序上的关係，除了少数意外可明确排除外很难判定真正原因，不少跟患者原有心血管疾病有关，总让人嗅到一丝不正常的气息。

6月29日在BioRxiv有一篇预印论文，探讨了AZ疫苗在施打时若意外直接注入血管，会导致腺病毒和血小板直接产生免疫反应，诱发全身性的血栓。这种血栓的机转不同于特殊免疫抗体造成的罕见血栓，更为常见且不易侦测，论文对此提出了解决建议。

论文作者收治了一位健康27岁男性施打AZ疫苗后严重头痛，抽血确认血小板减少与D-dimer升高（血栓形成的指标），脑部CT确诊静脉窦产生血栓，诊断高度疑似血栓并血小板低下症候群（TTS），但是在关键的确诊条件：血液中含抗PF4抗体却是阴性，而不完全符合TTS定义。作者开始思考，是不是仍有其他机转可以造成血栓？

疫苗注射通常是用肌肉注射 （im） ，并希望引流至淋巴结定殖后，产生棘蛋白让免疫系统认识、训练细胞免疫与产生抗体。作者发现腺病毒疫苗与血小板结合，因此开始怀疑若注射时意外将疫苗打入血管内，会发生什麽事情？为了确认是AZ疫苗的腺病毒问题，作者做了四个对照组。

论文作者因怀疑若注射时意外将疫苗打入血管内，会发生什麽事情？为了确认是AZ疫苗的腺病毒问题，作者做了四个对照组。 图／取自Thrombocytopenia and splenic platelet directed immune responses after intravenous ChAdOx1 nCov-19 administration

如图表所示：横轴是时间，纵轴是血小板计数，五组资料最下面的深绿色线是将AZ疫苗注射到静脉中，可以看到48小时后血小板数量下降了，代表血小板被消耗使用；其馀无明显影响组别陆续是AZ疫苗肌肉注射、热处理灭活的AZ疫苗、辉瑞BNT疫苗、磷酸缓衝生理食盐水PBS。

我们知道位于身体左侧的脾脏是身体重要的免疫器官，会过滤全身血流抓住病原体并清除。作者将血小板用GPIb抗体以萤光标记后，发现正常肌肉注射后的血小板主要在红髓；但是静脉注射的AZ疫苗会跟血小板结合，产生免疫複合体后出现在脾脏边缘并呈现破碎，为得是训练免疫反应对抗外来抗原。

作者认为这些免疫反应产生的抗血小板抗体，在后续的体循环中活化了更多血小板的凝集和破坏，且更可能形成血栓。不同于PF4（血小板第四因子）介导的罕见血栓是极罕见特异的免疫反应；静脉注射导致的血栓更易见且风险跟女性、吸烟、贺尔蒙避孕药的使用更有相关性——而在注射疫苗时，避免将疫苗注入血管中，便能简单预防这个状况。

图为脾脏切片：左图为疫苗正确肌肉注射，血小板维持正常型态；右图为AZ注入血管中，导致形成免疫複合体，血小板萤光反应发生在脾脏边缘并型态破裂。 图／取自Thrombocytopenia and splenic platelet directed immune responses after intravenous ChAdOx1 nCov-19 administration

打完疫苗不能揉？错讯息的更正

上个月网路上流传一篇懒人包，说明施打疫苗后“不能揉”，不然会让AZ疫苗腺病毒或mRNA疫苗的脂质颗粒破裂，导致DNA或RNA漏出后接触到血液造成血栓。笔者看到群组内的这则错误讯息后，马上反映给慈济医院的感染科主任，主任也非常热心立刻协助更正，但网路上也出现了各种谬误的医师意见报导，笔者也希望就此提出我认为较正确的学理。

部分药物结构是有可能在施打过程中被破坏的，但主要是在使用针具抽取药物时的负压和流速过强时、通过狭小金属针管时有机会造成微型结构的破坏，影响原本我们设计的药物动力学。但药剂或疫苗施打到肌肉后，疫苗的腺病毒和奈米颗粒是可以流窜的，并不会因为揉按或拍打就破裂。

施打药剂或疫苗分为几种途径：静脉内、肌肉内、皮下、皮内。若药物刺激性不高，又希望能尽快发挥效果时，必须使用静脉注射，就如货物送上高速公路后马上可以输往全身。有些药物有些许刺激性或质地不适合打入血管，或在紧急状态下不一定有办法血管给药，这时施打在肌肉一样有很好的效果，因为肌肉血流丰富，很快就能经由淋巴或静脉系统进入全身血循。

有些药物希望拉长吸收时间维持平稳药效——如胰岛素——就会选择皮下注射。肌肉注射后，若我们希望药物吸收加快，就会揉按接种部位，但前提是，注射时必须使用“Z字注射法”避免按揉时药剂循针管通道跑回皮下反而吸收变慢，而除非针管有穿刺血管，否则药剂不会因为揉压直接进入血管。

肌肉注射后，若我们希望药物吸收加快，就会揉按接种部位，但前提是，注射时必须使用“Z字注射法”避免按揉时药剂循针管通道跑回皮下反而吸收变慢。示意图。 图／路透社

新研究的反思：注射后反抽能否避免更多伤害？

这次我们的疫苗普遍建议由手臂上端的三角肌来注射，标准定位为尖峰下三横指正中而不可偏后误伤神经。一般常见的问题，大多是探讨若针头长度不足、或位置偏差太多，可能没有准确注入肌肉中，影响吸收进入淋巴循环的速度，导致疫苗效用减低。

另外，因为三角肌施打时针头刚好刺入血管的机率不高，有些单位并未要求反抽针筒确认 （反抽时若有血液，代表针尖在血管中，疫苗必须抛弃重打）。但若以此论文作者建议，AZ疫苗施打时，有没有反抽就变得非常重要，虽论文机转尚未经过同行审核，但简单反抽小动作并不难做到，可以作为民众施打AZ疫苗时的一个标准建议。

疫苗后相关并发症至今难有明确实证，若全用慢性病或背景值来解释所有疫苗后死亡案件，这样“观感正确”的说词并不科学，因为要比的背景值不应是年龄层全体死亡数，而是类似原因的心血管猝死数之背景值才是。且就算数值相当，也不应直接否认医学上的其他可能。

此篇论文提供我们一个思路，在注射疫苗时记得反抽，也许可以避免不少对凝血与血管梗塞相关的伤害，一个简单的动作，保护更多的长辈，让他们更愿意放心施打AZ疫苗。