中国反转医改方向　人人要有医保

    2008年中国医改新方案终于历经多年激烈争议后，有了明确定论。在1月8日召开的全国卫生工作会议上，国务院副总理吴仪强调，卫生是公益性事业，不能照搬经济领域的经验和做法。卫生部长陈竺也明确表态，卫生事业是政府实行一定福利政策的公益性事业。

　　当今，中国有13亿人口，占世界总人口的22%，但卫生总费用仅占世界卫生总费用的2%。近年来，中国卫生费用占政府支出的比例持续下降。1978年全国卫生总费用中，来自政府预算的比例为 32.16%，到1996年下降为17.04%。尔后进一步降低，直至2004年才恢复17.04%的水准。2003年全国卫生总费用为6598亿元人民币，占GDP的5.6%，达到发展中国家的较高水准，但其中政府投入仅占17%，企业、社会单位负担占27%，其余56%由个人支付。而在欧洲国家如德国，至少有80%左右的公共卫生支出由国家负担。

　　

由于政府投入不足，加以市场化导向，以致医药卫生系统全面追市逐利，一度成为高收入行业。大多医院直接下达任务到各科室，各种检查、检测、治疗、住院费用大增，医生普遍开大处方，一般的小病如小感冒都需要花几百元医药费，甚至还出现“天价”狠宰患者的诸多医药费。哈尔滨的一家医院，居然向一位病人收费550万元人民币，令致大众舆论哗然。

　　20年多前，国家卫生部提出的“运用经济手段管理卫生事业”，据认为是中国医疗市场化的明确信号。然而在实践中，市场化没有带来医疗事业的发展，却导致了看病难和看病贵的普遍问题。

　　中国的医疗体制改革应分为四个部分：医疗保险改革、医药流通体制改革、医疗卫生体制(亦称为医院管理体制)改革、公共卫生体制改革。而最先陷入困境的是其中的医疗卫生体制改革。从1984年起，医院开始承包制试点，且一路衍生“以药养医”、“医院创收”等现象。期间相继出现民营医院参与竞争，但80%以上的医疗资源牢牢掌握在公立医院手中，并未进入完全市场化的公平竞争。

　　此外，医疗卫生服务存在两极分化，医疗资源过于向城镇倾斜，向政府部门、国有企事业单位倾斜，其公平性饱受诟病。2000年6月，世界卫生组织对191个会员国的卫生系统分三个方面进行了绩效评估。在卫生负担公平性方面，中国位居倒数第四位，其中城乡“生命价格剪刀差”政策是其最主要的原因。资料显示，在中国城镇地区，医疗保障(保险)制度所覆盖的人群大约有1亿人，不足全部城镇从业人员的半数；在农村地区，这一比例仅为10%左右。大部分农民被排除在了国家医疗保障体系之外。　
 
　1994年，中国提出建立社会主义市场经济体制，国企成为改革重点。为了配合国企改革，政府出资为职工提供基本保障，医疗保险改革登上了中国医疗体制改革的大舞台。第二年，江苏镇江、江西九江开始城镇职工医疗保险(简称城职医保)试点，史称“两江试点”。此后试点不断扩大，终于在1998年全国铺开。2004年，在“两江试点”10周年会议上，劳动和社会保障部提出医疗保险改革向城镇其他人员延伸，而后向国务院上报整体方案。

　　伴随着国企市场化改革而生的医疗保险改革，进一步推动医疗卫生体制发生改变。但这条市场化道路却很不顺畅，医疗改革一度陷于停滞，2003年SARS大面积袭来，人们才突然发现医疗体制竟如此脆弱，于是反思的声音逐步公开化。

　　2005年，由国务院发展研究中心与世界卫生组织合作撰写的《中国医疗卫生体制改革》的研究报告，宣告中国医疗卫生体制的市场化改革失败，导致了普遍意义上的看病难、看病贵问题和明显的社会不公，并建议以强化政府责任的思路来进行医改。这一结论赢得了广泛的民意支持，为“公平与效率”的大争论注入新的内容，成为全民的焦点议题。

　　2006年9月，国务院成立十余个部委组成的医改协调小组，酝酿新的医改方案。2007年初，医改协调小组决定委托6家海内外研究机构独立制定方案，并先后在清华—布鲁金斯中心举办三次中国医疗体制改革的圆桌会议。

　　专家们公认，目前全世界并没有一个完美的模式，也没有一个国家完美解决了医疗问题。英国模式、美国模式等各个模式都有各自的问题。美国民主党总统竞选人奥巴马的医疗政策顾问、乔治大学法学院教授格里格·布洛赫(GregBloche)主张，“牺牲不可避免，关键是看政策目标是什么。”他指出，现在一些欧洲国家所推行的全民医保，其实是18世纪战争的产儿。因为战争频密，全民皆兵，政府不得不提供全民福利，其中就包括医保。
美国布鲁金斯学会董事莱昂纳多·Ｄ·雪弗(LeonardD.Schaeffer)指出，没有一个国家真正有最完善、最完美的制度，每一国家的医疗制度，都在平衡三个关键问题，即可及性、品质和成本三者的权衡问题。他用美国影片《食者》(Diner)来进行解释：影片的主人公在波拉多有一个高档快餐厅，标志牌上写着“我们的食物又快又好又便宜”，下面还有一行小字，写的是“以上只能选两样”。

　　经过广泛讨论，终于形成共识。去年7月23日，国务院《全国城镇居民基本医疗保险试点工作会议》在京召开，温家宝总理和吴仪副总理出席会议并发表讲话，启动了以79个城市为审批试点单位的城镇居民基本医疗保险试点，该政策计划到2010年覆盖全国，加之已在全国展开的农村合作医疗体系，所有中国公民都将逐渐获得由国家补贴的个人基本医疗保险帐户。

　　至此，中国政府明定放弃大幅增加对公立医疗卫生机构投入的解决方式，转而采取补贴患者或购买服务的方式来提供公共卫生服务和基本医疗保障，并将通过医疗卫生服务机构的市场化竞争来提高其运行效率、降低其服务价格。2008年医改新方案决定医疗服务回归公益性，民调赞成率高达94.9%，可见很得民心。

　　但在“公益性”的具体布局上，还有很大分歧。诸如是否建立城乡统一的医疗保障制度，50.2%的人认为“应该城乡统一”，49.8%的人主张“应该有所差异”，双方基本势均力敌。有人认为，城乡差异不可忽视，“全民同保”不切实际，应在农村普遍实行新型农村合作医疗制度，城市推广社区卫生服务，两种方式并举，对中国老百姓提供基本医疗保障。也有人认为城乡分开考虑的模式，是沿袭计划经济时代的政策思路，在人口流动日益频繁，城市化进程不断加快的今天，已经不能适应新农村的现实。的确，一个进城打工的农民患病，要花几十、几百块元路费回到乡镇卫生所医治，太不现实了。

　　显然，是否建立全民医保，不是钱的问题，而是公民权利平等的问题。故此次医改新方案强调要建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，人人享有基本的医疗卫生服务。

　　但在目前财力有限的条件下，究竟应当优先保小病还是保大病？专家对此意见不一。北大、国研中心和卫生部等机构均支持“保小病”，即保“基本医疗”。其理由是，有些疾病早期诊断、早期治疗可能费用很低，不然小病逐渐成为大病，整体医疗费用会更高。清华、北师大等机构则纷纷主张“保大病”，因为小病费用低，一般可自己承担，而大病的费用往往超出个人能力，需社会统筹，互助共济。

　　对此，新医改方案态度明确，从重点“保大病”起步，逐步向门诊小病延伸。调查显示，这符合大多数人(81.2%)的看法。随着政府投入加大，医院回归公益性，“看病贵”的问题可能会逐步得到解决些。而“看病难”的问题呢？现在是城市大医院病患通宵排队，一号难求，小医院却门可罗雀；农村则缺医少药，百姓对此怨声载道。针对这种现象，医改新方案提出，要逐步实现社区首诊、分级医疗和双向转诊制度。这赢得了85.8%的民众赞同。

　　诚然，社区医院等要真正起到缓解“看病难”的作用仍有诸多瓶颈，比如人才问题，需要医改方案进一步出台包括社区医师培养机制在内的一系列配套措施。然而，毕竟中国的医改有了正确的大方向，具体的难题将会在社会进步中逐一化解。