美国罗得岛医院一年内三次发生为病人做脑手术时竟然开错脑的乌龙事件，结果被罚款5万美元。有关当局还命令，医院要如实报告每起医生违反规定的事件。
这家医院是罗得岛州最有名望的医疗中心，也是著名布朗大学的教学医院。更让人吃惊的是，为了预防发生“开错脑”事故，医院特地实施了严格的手术室规定，包括通过项目清单和“暂停(time outs)”程序两次核实，确保一切正确，以及在手术位置做上不能擦掉的标记等。
据非盈利机构 “Lifespan”(寿命）说，第一起事故发生在1月，一名年轻医师在做手术时犯了“位置错误”；今年7月，一名有20多年经验的医生在给86岁患者开刀取出脑部血栓时，坚称自己记得是哪一边，结果在错误一侧做了标记和开颅；而11月一名老妇人动手术时，医生和护士虽然事先讨论了手术位置，不知何故手术中竟然弄错了，而护士也没加以阻止。
在这三次手术中，所幸医生都立即缝合开错的伤口，改在正确位置继续手术，而手术也未造成严重后果。
罗得岛医院的错误说明，人为因素如医生的自负或过于自信、以及护士胆怯、发现错误也不敢说出来等，都能造成预防措施的失败。
明尼苏达州卫生部门负责人里德里赫说：“大多数手术室存在严重等级观念，外科医生说一不二。如果其他人怕申斥，不敢说什么，形成这样的文化就有问题了。”
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