杨文雅来稿：美国医改 究竟该动谁的奶酪？

万维网友杨文雅来稿：美国医改：究竟该动谁的奶酪－奥巴马和麦肯医改方案比较

美国大选进入倒计时，两党候选人在政，经，及社会问题上的各项主张也基本完全浮出书面。在经济走势，对伊方略，同性婚姻及反对或支持堕胎等一系列传统议题和当下热点中，医疗改革和政策始终占有重大篇幅，受重视程度不下于当前全世界都在关注的美国经济政策走向。这既是因为医疗改革本身的迫切性和必要性，同时也是因为这个问题在政治上的敏感性。

日前，华尔街日报报道了美国公共政策领域的知名咨询公司Lewin最近刚刚出炉的一份报告。该报告全面比较了奥巴马和麦肯的未来医改计划。报告的信息和数据来源于两党在选战中从不同渠道公开的一系列规划细则和数据，以一个既有的经济模型为基础作出各种预测；对两党规划中语焉不详的地方，则作出相同的假设。报告打出的口号是 “无党无派”，以强调报告的中立和不偏不倚。然而报告发表后，却是一片舆论哗然。尤其是当事人奥巴马和麦肯阵营，两边同时指责该报告偏袒对方。报告的主要作者约翰.希尔士在为公司员工展示读者评论时，有一位麦肯阵营的支持者指责该报告走“极左”路线，甚至质疑其背后有中东恐怖分子的经济支持。言下之意不言而喻，奥巴马同志本人兴许就是一恐怖分子。

该报告指出，麦肯和奥巴马两人在医改问题上最大的分歧在于：奥巴马想要未来扩大公共医疗保障而麦肯则强调医疗保障系统的进一步私有化。麦肯的具体做法是将为每个个人免去2,500美元（家庭为5,000美元）的联邦收入税，用以通过公司或以个人名义购买医保。对那些因为健康原因而被保险公司认为是“不具可保性”的高危人群，麦肯将要设立由政府补贴的“保证覆盖项目”。而奥巴马则要在鼓励雇主提供保险的同时主要致力于扩张包括医疗低保在内的一系列公共保障项目。他声称不仅要为中小企业提供税收优惠以鼓励这些企业为员工投保，还将设立一个由政府补贴的“二次保险”，以赔付那些“灾难性”的巨额医疗支出。除了扩大低保的覆盖率，奥巴马还将设立一个“全国计划”，为个人，个体户，和小雇主提供保险业务。这个医疗保障计划有点类似于希拉里曾经提出的全国统一医保计划，但不同的是，希拉里的计划将是一项强制性计划，而奥巴马的计划却是基于个人意愿上的，因为他认为，身体健康的年轻人有权利选择不拥有医疗保险，强制每个人不论健康与否和个人意愿而购买医保是不合理的。

奥巴马和麦肯两人医改计划的另外一个区别还在于奥巴马的计划将对医疗保险业加强规范而麦肯则要进一步去规范化。奥巴马的一项重要规范将是禁止保险公司基于投保者的健康状况来设定保险金额， 而是根据所谓的”以社区为基准的评估”, 即对一个投保单元（地区，社区，或公司等）中所有的人不分年龄和健康状况设定同样的保险金额。而麦肯则将允许保险公司跨州销售保险。目前美国许多州都有立法规定本州内的保险公司不得对州内健康恶化的投保者拒绝或歧视，但也有些州没有类似的法规。而麦肯允许跨州销售，保险公司便可以到那些没有这些限制的州去推销自己的各种保险计划，从而谋取更多的利润。

双方主张不同，路径不同，但共同目标则在于解决医疗系统的三个根本问题：及医疗支出，覆盖，和质量问题。但致命之处在于，这三个核心问题之间存在着也许是不可调和的矛盾。无论是要扩大医疗覆盖率，改善医疗质量，就势必要多花钱。而社会资源总是有限的。往大了说，政府的财政预算就那么大一个派，公共医疗多花一分钱，其他公共领域就得少花一分钱。在美国如今财政吃紧的情况下，两党候选人无论对选民做出什么样的慷慨许诺，都会马上涉及到由谁来买单的问题？往小了说，房价贬值，股市低迷，生活费用大涨，医疗保险再大幅增长，每个家庭都会感觉吃不消。而对目前美国医疗保险的主力军：雇主提供的医疗险种来说，医疗费用的大幅增长势必导致雇主负担越来越重，有些不堪重负的企业就会选择放弃或减少在医险上的投入，或者将额外的增长部分转嫁到雇员身上。“看病贵”的怪圈更会因此波及到每个人。从这个角度来看，节制医疗开支势在必行。

要节制支出，就只有要么开源，要么节流。无论选择哪条道路，都会得罪人, 皆大欢喜绝无可能。开源最大的可能就是增加税收。加不加，怎么加，谁加谁不加，这都是问题。麦肯做出的医保退税承诺，将无端为政府增加大笔的医疗开支。据调查，美国目前已经有近百分之四十的低收入者不缴纳任何税收，而麦肯的这项计划则要政府反过来对这个群体中的每个人补贴2,500美元，这笔费用从何而来？象民主党那样对中高收入者额外收税无疑背离共和党的一贯主张，那么就只有拆东墙，补西墙。麦肯的具体措施将是，对现在免税的由雇主提供的医疗保险进行征税，获得的收入则用来支持他的新的医保退税计划。听起来有点象猎人用“朝三暮四”的方法来迷惑猴子。而奥巴马最受争议的提案之一，就是要降低收入税的门槛。再加上他将强制反对对健康不良者额外收取保金，这种“劫富济贫”的做法虽然会博得低收入者，老年人和重症患者的欢心。而在政府强制干预下的这种收入再分配，对中高收入者，年轻人和身体健康者却很不公平。随着“婴儿潮”一代的进入老龄和慢性疾病如糖尿病的蔓延，看病会难以避免地越来越贵，这部分人的负担也会越来越重，最终可能会在挤迫中选择放弃医保，成为两党都在竭力号召减少的四千五百万“无医保”大军中的一员。

节流的直接后果就是影响医疗覆盖率和质量。做法之一是削减由政府拨款支持的公共医疗计划，比如由联邦政府拨款的Medicare(针对六十五岁以上开始领社会保障金人士）和联邦及州政府共同拨款的 Medicaid（针对低收入群体）; 做法之二是对医疗提供者即医院，医生，药厂药房等大力压价。因为政府和大的企业雇主作为最有影响力的医疗支付者，有这个能量让医院和医生以较低廉的价格来治疗自己的医疗网络所覆盖的人群。有一点类似于大规模的团购中利用自己的人数优势与商家讨价还价。讨价总是有一个度的，商家看到利润太低，就会要么拒绝销售，要么偷工减料，现在美国有很多医院或诊所拒绝接受Medicaid病人，就是这个原因。处在这个大选的关键时期，主张这种得罪选民的做法显然不合时宜。所以两党候选人对所谓的第三条道路，即依赖医疗信息技术如电子病历的推广，对“健康管理”和疾病预防的重视，以及减少资源浪费等做法大肆鼓吹，但正如哈佛教授凯瑟琳.贝克和艾米塔.参卓刚刚在著名医疗政策杂志“医疗事务”上发表的文章所说，依赖这第三条道路所带来的好处“往往是不确定，甚至被夸大了的”，而“无论是一个（由政府买单的）全国性的医保系统，还是完全放任市场这只无形大手来自我调节，似乎都不大可能解决美国医疗系统的沉疾”。总之，美国医疗系统跟世界上任何一个医疗系统一样，利益纷杂，问题繁多，动了谁的奶酪谁都不高兴。相信十一月四号尘埃落定，无论最后谁入主白宫，在医疗改革的道路上都将要面临巨大的挑战。（作者杨文雅，现在华盛顿的一家公共政策咨询公司工作）