政治生涯大考验 医改是奥巴马最难啃的骨头

香港经济导报王战野／美国医疗体系改革从来就是一块难啃的硬骨头。上世纪四十年代，杜鲁门总统曾主张把美国全民纳入医疗计划，最终因难以平衡各方利益未能实现。克林顿1993年就任后立刻著手推动医疗保险改革，但成果有限。奥巴马在竞选时即提出要推动美国医疗体系改革，并因此获得选民的支持。上任后，奥巴马更是一再表明进行医改的决心，并表示医改是其国内事务中的头等大事。

为此，奥巴马不断推出计划，为医疗改革注入资金。6月中旬，奥巴马宣佈了一项投资3,130亿美元的计划，以推动美国的医疗改革。在作出这一计划之前，奥巴马还曾在递交给国会的财政预算中制定了总额为6,350亿美元的医疗改革计划。据估计，奥巴马的十年改革规划将总共投资1万亿美元，旨在使每个美国公民从中受益。

骨头很难啃

6月份，奥巴马在美国医学会推销改革方案时说：“如果我们不改革医疗体制，美国可能走上通用汽车的道路：付出多，得益少，然后破产。”但就目前情况而言，美国要想建立欧洲式的主要基于公共资金资助的医疗保健系统几乎是不可能的，美国仍对依靠私人医疗体系情有独锺。美国人希望保持以私有体系为主，但又能使未投保群体受益，还能削减开支的医疗保障体系。这对奥巴马来说，无疑是一个挑战。

在崇尚自由、尽可能限制政府权力的美国，社会改革从来都是渐进式的。重大社会政策的出台，几乎都有深刻的历史背景，而且几乎都在民主党总统任内。由此形成了这样一种路径依赖：包括医疗改革在内的社会改革要想成功，必须选择适当的时间点。以三十年代大危机为背景的罗斯福新政被认为是美国历史上政府干预力度最大的一次改革，它建立了美国现代的社会保障制度，在世界社会保障发展史上也是一座里程碑。

但即便如此，作为罗斯福新政主要成果的《社会保障法》，其中仍缺少医疗保险的内容。上世纪六十年代，以压倒性多数主政美国的民主党总统詹森在强大民意的推动下，为实现大多数美国中产阶级的梦想，在美国历史上“破天荒”地建立了两大公共医疗保险计划———老年人的医疗照顾制度（Medicare）和穷人的医疗援助制度（Medicaid）。这也是美国医疗保障体系最核心的内容。

2008~2009年发生的一切似乎预示著改革的时间点已经到来。由次贷危机引发的金融危机乃至经济危机，被认为是破坏程度仅次于30年代大危机的一次经济危机。民主党人奥巴马临危受命，社会心理普遍求变，历来热衷于社会改革的民主党控制著参众两院，种种迹象不免让人产生联想：改革的历史机遇已经到来！这是奥巴马重启医改最有利的条件，也是其胜算中最重要的砝码。

但历史以不可辩驳的事实告诉人们，奥巴马医改绝不会一帆风顺。美国没有全民医疗保险，并不等于说美国政府没有作相应的尝试。由于利益集团的阻挠和反对，全民医保的改革尝试均以失败告终。因此，儘管奥巴马对医改前景“非常乐观”，并信誓旦旦要让美国人“病者有其医”，但最终成为黄粱一梦的机率相当高。

改革是必须

美国医疗保健体系存在的问题显而易见，美国每年的医疗费用总额超过GDP的六分之一，这一比率几乎是富裕国家平均水准的两倍，但其婴儿死亡率、人均寿命和心脏病患者存活率都低于经合组织的平均水准。美国每年的医疗支出已经超过2万亿美元，这给家庭和企业都造成了严重负担，同时也对美国经济带来威胁。然而，由于医保费用昂贵，美国仍有近5000万人没有医疗保险；而有保险的人常常发现，虽支付了高额保险费，但在罹患重病之时仍难以负担医疗费用。

美国医疗保障体系主要由三大部份构成：政府提供的社会医疗保障计划（穷人的医疗救助和老人、残疾人的医疗照顾）、僱主型医疗保险计划及个人投保的商业医疗保险计划。这一体系存在的问题正日益暴露出来。其一，全国半数人口享受政府提供的社会医疗保险，这造成纳税人负担沉重，并不断消耗联邦和州政府的预算。其二，僱主型医疗保险计划给企业带来很大负担，私营企业要向员工提供医疗保险，正是这些巨额的医保成本最终压垮了通用汽车，一些较小的公司正放弃为僱员提供医疗保障。其三，一些企业通过压低员工工资减轻医保负担，造成员工收入减少，引发社会问题。发达国家几乎都面临这样的问题，但美国受到的影响尤为突出。

差钱是软肋

美国医疗体系改革之所以数十年来难有进展，最关键的问题在于改革的费用相当高昂，整顿美国医疗保险系统的全部开支预计将达1.2~1.6万亿美元。为筹措这些费用，政府只能削减其他方面的开支，并通过税收来加以填补。“差钱”的结果势必会触及到多方面的利益，造成改革难以顺利推进。

美国医疗保险开支过高主要由两方面问题造成，一是僱主提供的医疗保险是可以减税的。这对于没有投保的纳税人来说是不公平的，因为他们仍然通过交税补贴了这部份保险。同时，这一政策还助长了镀金保险计划的发展，因为这一计划的全部花费是不透明的。这项减税政策每年至少消耗政府2,500亿美元。二是美国大部份医生的收入与服务挂钩。药开得越多，检查做得越多，医生的收入就越高，私人医生一般都经不起这种提成的诱惑。美国大部份医疗护理都是由私人医院提供，而不是拿固定薪水的公共医院医生提供，因此美国的问题尤为严重。

因此，医疗改革最大的阻力之一来自医疗行业，也就是医生。数据表明，减少不必要的昂贵治疗和处方，医疗花费可以降低10~30%。美国很多不必要的医疗开支都浪费在医生要求做的额外检查和额外预防措施上。因此医疗改革必须鼓励实施监管医疗，由固定收入的医生提供方案，或是根据治疗结果收费，而不是根据每一个治疗步骤收费。奥巴马正力图通过控制医疗事故保险开支来改变这种情况。另外，保险公司也反对改革，他们担心一旦实行全民保险，联邦政府会管制保险费用，这样他们有可能从市场中被驱逐出去。

政治上的阻力也不可忽视，共和党右翼坚持认为只有自由市场才是解决医疗问题的唯一出路，任何政府用立法或者行政手段干预都会遭到其强烈反对。还有一个突出问题，就是人们的观念问题。许多美国人对现行医疗体系相当满意，因为在这一体系下，他们可以看自己想看的医生。由于涉及到自己的生命和健康，大家总是相信检查越细越好，医疗手段越先进越好。在这样的情况下，儘管有些检查并不必要，但人们还是心甘情愿将钱送给医院。如何改变人们的固有观念也是美国政府推进医保改革的一大难题。

根据国会预算办公室的统计，众议院目前拿出的医改方案将在十年内给政府新增超过2,400亿美元的赤字。这对目前已经债台高筑的美国政府来说，无疑是雪上加霜，奥巴马希望美国国会参众两院8月初就医改方案投票表决，现在看来可能性不大。而更值得注意的是，民意调查显示，因为医改，奥巴马的支持率已跌至 55%，赞同其医改方案的民众也减少到49%。奥巴马能否顶住压力也是其政治生涯的一大考验。