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ICU:医院中枢重症监护室的前世今生
www.www.creaders.net | 2020-08-30 18:56:44  BBC中文网 | 0条评论 | 查看/发表评论
  

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重症监护室的设立大大改善了病人术后康复的环境。

哈维·库欣(Harvey Cushing)是一代杰出脑外科医生。他的病人很崇拜他,说他有爱心,善良,但他让员工活在恐惧之中。他容不下任何错误,冷酷、严厉、恃强欺弱。但他还是得到原谅,因为实绩胜于雄辩。

1931年4月15日,库欣在马萨诸塞州波士顿的彼得·本特·布里格姆医院(Peter Bent Brigham Hospital)进行第2000次脑瘤手术。这位病人是31岁的艾达·赫斯科维茨(Ida Herskowitz),诊断显示肿瘤导致她严重头痛,视力也逐渐衰退。

在几个小时内,库欣耐心、一丝不苟,并且有条不紊地工作。他在她裸露的大脑上工作,切断血管,轻轻地切除组织,以恢复她的视力。

从前,十个接受脑部手术患者,八个会死亡。在库欣的医院里,这位外科医生把死亡率降低到8%。赫斯科威茨会活到晚年。

耶鲁大学医学院(Yale University School of Medicine)神经外科教授丹尼斯·斯宾塞(Dennis Spencer)说:“他被誉为神经外科之父。他献身于病人,致力于把头部手术转变为真正的专业。”

在抗生素尚未出现的时候,任何动刀的人都有被细菌感染致死的危险,库欣的手术是在最严格的清洁条件下进行的。他戴着手套和口罩,尽其所能消毒伤口以减少染病机会。最重要的是,库欣在手术结束后继续护理,而这正是病人死亡风险最高的时期。

斯宾塞说:“并不是所有外科医生都会在完成手术后给予病人那么多的关注。库欣把他在手术过程中的一丝不苟带到了病人的术后护理上。”

一群学护在手术室内接受培训(1933年)

图像来源,GETTY IMAGES / HULTON ARCHIVE

在抗生素出现之前,细菌感染的风险无处不在。

他经常亲自照料病人,确保伤口不受感染。他引进严格的观察系统和记录,并首次使用X光和血压监测。每一个病人都由一组专业人员护理。

斯宾塞解释说:“与其他外科医生相比,库欣的整个病房更像一个重症监护病房(intensive care unit; ICU)。护士和初级外科工作人员知道,如果床单没有掖好,敷料不干净,或者病人抱怨,他们就会有大麻烦。”

库欣的病房与现在的重症监护病房没有什么关系。如今,病人周围都是传感器和监测器。但概念是相似的。经过第二次世界大战,进入1950年代,手术变得更加复杂。比如第一个心内直视手术。库欣氏开创性的术后护理普遍发展,挽救了无数生命。

但库欣早期的专科重症监护是针对计划中的手术,而不是外伤或疾病。它起源于一种流行病。

20世纪上半叶,世界上几乎每年都有成千上万的人感染脊髓灰质炎(polio;俗称“小儿麻痹症”)。这种病毒往往在夏季感染儿童,最初导致类似流感的症状。更严重的情况下,病毒会攻击神经系统,使患者瘫痪,无法呼吸。那些幸存下来的人往往会永久伤残或呼吸困难。

1952年8月,丹麦首都哥本哈根的贝尔拉姆医院(Blegdam Hospital)挤满了数百名小儿麻痹症重症患者。如果没有辅助呼吸,大多数人会死亡。唯一的治疗方法是一种被称为“铁肺”(iron lung)的机械呼吸系统。

哈维·库欣在案头工作(1900年代)

图像来源,GETTY IMAGES / HULTON ARCHIVE

哈维·库欣出了名的严厉,但他的才华改变了医院护理体系。

病人躺在这些棺材状的容器里,只有头部在顶部突出来。通过在舱内产生真空,机器迫使肺部扩张以吸入空气。另一种系统被称为壳式呼吸机(shell ventilator),将一个圆顶形的壳绑在病人胸部,以帮助肺部扩张和收缩。

但是整个哥本哈根只有一台铁肺,六台呼吸机,却有316位需要治疗的病人。

英国南部巴斯(Bath)皇家联合医院(Royal United Hospitals)的重症监护顾问医师菲奥娜·凯利(Fiona Kelly)说:“这真令人绝望。300多个病人会因此而死亡。”凯利与人合著了一篇关于应对那场疫情的科学论文。

医院的主任医师召开紧急会议寻求解决办法。麻醉师比约恩·易卜生(Bjorn Ibsen)提出,用一根管子将空气直接送入肺部,而不是用铁肺提供的负压迫使胸部扩张。这种技术在手术中使用过。

但将一根管子从口腔推入气管令人很不舒服了,病人无法长时间忍受,只有在麻醉的情况下才可行。易卜生提出使用相对较新的气管造口技术。这种技术要在喉咙下方的颈部开一个小洞,然后将管子直接插入肺部。

这根管子连着一个简单的橡胶袋,可以用手泵。数百名医生、医学和牙科专业的学生被召集到医院来为病人泵气,并对病人进行监护。任何时候,医院里都有多达70人。

“做气管造口手术一点都不疼,病人可以保持清醒,并与人交流,”凯利说。“如果像布格丹那样由医科学生提供通风设备,或者像我们现在这样使用呼吸机,那么就可以在病人康复时慢慢减少他们需要的支援。”

  • 美国加州某医院内一位患上脊髓灰质炎男童在“铁肺”内接受治疗(1958年)

图像来源,GETTY IMAGES / CORBIS HISTORICAL

在便携式呼吸机出现之前,小儿麻痹症患者必须忍受长时间令人不舒服的治疗。

易卜生的策略挽救了数十人的生命,并使得医院建立了世界上第一个重症监护病房(ICU),有专门的病房和护理人员。但是,重症监护不仅仅是医院里的特定病房,也是照顾最危重病人的地方。

英国重症监护医学院副院长达妮埃莱·布莱登(Daniele Bryden)在今年庆祝创院十周年时表示:“重症监护是独立的医学专业,所以,它不仅仅是一个地方,而是一整套护理和护理精神。”

易卜生在丹麦的创新逐渐被世界各地所采用。与库欣首创的术后护理创新相结合,促使了大多数大型医院建立专科病房。

1971年,丹尼斯·斯宾塞(Dennis Spencer)帮助康涅狄格州的耶鲁纽黑文医院(Yale New Haven Hospital)将外科病房的一部分改造成重症监护室。

斯宾塞说:“汽车里没有强制要系安全带,所以有很多严重的脊椎损伤需要专科护理。周末期间,我们去到那边,粉刷房子,撕掉地毯,铺了五张床。然后开始培训护士,让他们特别关注对脊髓损伤患者来说必要的事情。”

在其他地方,医院建立了“休克病房”,汇集了技术和专家,包括护士、药剂师、医生和麻醉师等,来治疗病情最严重的病人。由于许多病人需要在镇静状态下进行疼痛管理和治疗,麻醉师是必不可少的。

今天,较大的医院可能有几个不同的重症监护病房,以管理包括COVID-19新冠病毒严重患者、枪伤、中风、外科并发症在内的一系列情况。

凯利说:“我们是医院的中心。我们夜以继日地照顾病重的病人,看到那些我认为活不下来的病人每天好转,最终带着灿烂的笑容离开病房,真是太神奇了。”

一名戴上手套护士在调整点滴

图像来源,GETTY IMAGES

库欣将他一丝不苟的治疗方法延续到手术后,也就是病人最有可能遇到并发症的时候。

成千上万的人因为重症监护而活了下来。例如,在英国,四分之三进入重症监护室的人会活下来。但同样重要的是,要考虑病人出院后会发生什么。

布莱登说:“在重症监护室待过的病人需要持续支援,这很重要。不仅关乎生存,还关乎生存的质量。”

重症监护室还面临着其他挑战。库欣是第一个引进血压监测等技术的人。今天,技术是现代重症监护室的核心。但是,当患者被越来越多的机器包围,比如呼吸机、心脏监测仪和监测体温、血氧等生命体征的传感器,有人出现了新的并发症。

斯宾塞说:“大量的探针和机器给医生提供了大量数据,但这些数据很分散,必须在头脑中组合起来。接下来要做的是,用机器学习来开发算法(algorithms),这样就可以把不同的信息放在一起,从而产生某种意义。这就是重症监护病房的未来。”

执着而又麻烦的外科医生对流行病的快速反应改变了医学的面貌。凯利说:“他们创造的影响无法量化,我们欠这些先驱者一切。”

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