挣扎死亡线上 华裔美国医生住院亲历

　　我在美国做神经内科医生近20年了，带医学生、定期给医学院三年级学生上临床核心课程、带住院医也14年了。但自己住院、手术、甚至连用抗生素治疗平生还是第一回。

　　4次肠镜“不能结论”

　　BJH医院外观（摄影：王明涛医生）

　　八年前我第一次接受肠镜普查，结果发现了直肠“平滑肌瘤”，约1.5公分。病理确认。按建议5年后复检，临床结论没变化。两个月前复查，换了个胃肠科医生，发现肌瘤大小为3公分，也就是说增大了，且临床印象为胃肠道间质瘤，但病理未见异常。

　　于是，这第二个胃肠科医生又将我转诊至另一家医院看第三位专科医生，我因此去做了肠镜超声，报告为囊性包块，临床印象不像间质瘤，但病理见几个不典型细胞，可疑恶性但不确认。病理送梅奥诊所(Mayo Clinic)征询第二意见，结论同上，不能结论。建议：进一步活检。（顺便说一句，光是这次检查费用就达到$13319.81，折扣额$5482.43,还有$7000多的仪器费等，自己掏腰包约为$1200，剩余部分保险支付。相比之下，我在自己工作的单位做肠镜，自付部分只有$200不到。）

　　进一步活检？我已经做了4次肠镜了。按美国标准50岁开始初检，无事10年一次，我把别人到80岁时才要做的第四次都做了。我决定干脆切掉，再活检，这样总不会再“不能结论”了吧！反正包块长大了，有临床下坠感症状总不是好事。

　　作为医生，一年有约$2.6万的4口之家保费（之前从来未用过），个人自付额今年涨了近15%，是$6850。我的医保可转诊的上级医院包括这几个选项：1)梅奥诊所（今年全美排名第一医院，6小时车程，飞机2小时，加上候机、安检、租车也差不多）；2)芝加哥大学医院（2.5小时车程）；3)BJH医院（全称为Barnes-Jewish Hospital，是圣路易斯华盛顿大学医学院的教学医院，今年全美排名第11，2.5小时车程）。我所住的伊利诺依州香槟市还有一家医院可选，不过因其位列全美最贵Top 10医院之一，且排期甚远，所以没太认真考虑。最后我选了BJH作为手术医院。

　　上网查看一下阵容，我决定请结直肠主任Matthew G.Mutch医生作为主刀医生，打电话留言。当晚他回电，我简单介绍病情后他即决定次日由其助理安排。一周左右后，我先做了盆腔MRI带造影的检查，同日下午初诊、读MRI、完成了术前常规化验和信息采集，决定十余天后做择期手术。预计手术次日即可出院。

　　8月3日我如期赴约手术。1小时手术一切顺利。5小时后起床散歩。在圣路易斯做医生的李惠霖博士恰是我在苏州医学院77级的校友，他专程带来鲜花探视，真是雪中送炭！

　　实习生手太生

　　8月4日，术后第一天，我在微博记录当时情况：

　　早餐，今日原本预计出院。

　　凌晨被住院医生(刚刚毕业34天！）在没有高年资住院医带着的情况下折腾插导尿管，估计不妙，出不了院。遂写下打油诗一首：

　　“病人不好当，导尿如上刑。手术未感痛，全麻是先行。小鬼全当家，查房胡乱行。插管PGY1（即毕业后第一年），用药不个性。手术一只顶，旁的不好评。”

　　医生做病人时，虽然医院医生、护士、护工全一口一个Dr.Wang，其实心里还是不欢迎的。尤其手术后遇到的全是住院医生，毕业后刚刚实习了才一个多月就来给我插导尿管，真是折磨。不过自己刚开始也是这么过来的，只好鼓励大胆放心地插，两个晚上捣鼓了三次痛不堪言，也得忍着。后来才知，他没有用利多卡因麻醉剂在表面上先麻一下，直接就插了。

　　住院医们，尤其外科，白人天下，个个英俊帅气，自认天之骄子，又在名院如Barnes Jewish Hospital。我对他们所下的医嘱提出异议，很可能被认为是“依从性不好”，不够配合。但我还是要求停止Neurotin（加巴喷丁）、Flomax（坦洛新）和持续静脉泵入吗啡，请护士大量补液扩容。理由很简单：我的血压仅80/45mmHg。坦洛新为alpha受体阻滞剂，副作用就是血压下降，加巴喷丁及吗啡为中枢神经作用剂,可以使人昏昏沉沉，使体位变化引起明显血压变化。洋人受得了，亚裔就相当敏感。在我叫停这些药，又据理力争大量补液后，血压今晨升至112/68。我真的怀疑，如果这些药照单全收，我可能得休克、并发症……。

　　太太功不可没，护理这头监督严格，每天进出量、尿量、导尿管不畅都是通过计算发现的。到底也是在美国著名医院的重症监护室干过很多年，是个很有经验的注册护士。

　　持续发烧

　　幸亏有保险，否则这次看病可就惨了。

　　8月4日：

　　又发烧了，昨晚已经行血培养抽了20毫升一侧，共两侧。结果仍然未出来，抗生素就是不用，只用泰诺。人一发烧，精神就萎了。今天又出不了院了。

　　8月5日，术后第二天：

　　发烧进入第三天，且越来越高、长。就靠泰诺压着。三天就给了一颗复方磺胺。两次床上胸部X光检查示肺炎表现。赶紧上阿奇霉素啊！这帮住院医死等血培养结果。不可以经验性下药，等血培养、菌敏培养出来再调整？机械啊！也不请会诊。快被他们弄死了！一天几次巨冷几身大汗（泰诺起的作用）。今天还能出院吗？这可是BJH!好在老同学李惠霖医生又送水果来了，心情顿好！知道什么是“他乡遇故知”了吧？

　　8月6日，术后第三天：

　　2颗泰诺后出了一身汗，体温下去后即起坐、拍背，就差刮痧了。在起廊里扶着空盐水挂瓶柱走路增加肺活量。走廊上碰到做手术一助的总住院医师、毕业第一年住院医及一个学生。我好好地说道了一通。9点整，主刀Mutch教授亲自来讨论，同意上静脉左氧氟沙星。但愿，从此止住发烧。

　　8月7日，术后第四天：

　　“好死不如赖活”。平生首次住院的我却说，“好死胜过赖活”。在左氧氟沙星250毫克静脉滴注一天(500毫克/天都不给）后，发烧消停。

　　总算出院了！体会：再好的医院也不是人呆的好地方！没事千万别去。

　　手术加多出来的检查，再加5天住院及治疗（几颗泰诺、布洛芬、1颗复方磺胺、左氧氟沙星250毫克静脉滴注，加上每天通便药。药占比忽略不计），估算下来几十万甚至上百万美元收费应该不出奇。帐单还没来呢。

　　反正我个人今年肯定已经达到医保$6850/年的自付额度了。其他部分保险公司应该根据合同折扣跟医院结算的，但不会照单全付。这样算下来，今年我家的实付保险为$2.6万加$6850=$32850。没有保险可能就惨了。

　　但是，真正的富人、以及Medicare/Medicaid覆盖人群——即65岁以上老人、65岁以下残疾人、终末期肾衰竭病人、贫困病人——根本不必担心，因为Medicaid不必有自费部分。苦的是辛苦工作的广大中产阶级。不少甚至因此破产。

　　出院后续

　　8月8日，术后第五天：

　　美国大医生还是不错的。一大早，我去锻炼，没有收到电话，他留了条语音留言。“Just wanted to check in and see how you are doing.Tried to call and will call again later.”（我只是想了解下你的情况。电话没通，我晚些时候再打过来。）人家毕竟是美国结直肠科最好的医生之一。要知道，在美国,医生是不给病人电话号码的，我自己也是一样。

　　今天是美国周一。早上外科医生很忙的，他百忙中还留意着我。我很感动、感谢！他是个好医生。

　　思考：

　　王明涛医生（右二）和他在2014年带过的医学生和住院医。

　　通过这次住院，我自己对美国的医院有了新的认识，也进行了新的思考。

　　1.为什么一个简单手术之后发生了这么多问题？术后病人的“标准流程”VS“个体化治疗”，哪个更好？还是两者兼顾更好？

　　2.为什么在全美顶级大学医院，主要由住院医生在一线做术后观察、处理，主治医生只是遥控，而不是由主刀主治医生自己来？

　　3.为什么抗生素如此难开？对病人到底是好是坏？

　　4.为什么低年资住院医缺乏高年资住院传帮带？缺乏主治医生现场指导？其背后原因是什么？

　　5.为什么美国排名第11位的BJH在病房罕见主治医生“亲临现场”？他们在哪？

　　6.为什么血压掉到了80/45mmHg左右时，仍然得不到及时处理？

　　7.中国人赴美看病自己应该注意什么？

　　8.这对国内医改及住院医生培养有什么启发？

　　9.医生应先看病人还是看检查结果后才做临床处理判断？

　　10.??

　　现在，我更深切地体会到病人生病、住院时绝对是弱者，身心俱疲，甚至挣扎在死亡线上。医生的一个笑脸、一个关怀，会给病人带来多少活下去的希望！尽管医学尚离完美甚远，绝大多数病尤其内科病是缓解而已。医生尽到医生的职责，病人作为病人自己尽力，这就足够了。

　　对医生、对病人不要苛求，更不要无意义地对目前尚毫无希望的疾病非得战斗到底。有时远行可能更好。因为最后没有区别。

　　前面我说过，我的性格是“好死胜过赖活”。生、死，本来就是自然；有来就有去。早晩而已。生命的意义不主要是长短，而是自己为社会做了点什么。

　　你知道吗？作为病人，叫一声医生有多沉重？

　　你知道吗？作为医生，多是帮助、极少治愈。你问“能治愈吗”？那对医生是一个多沉重的问题？

　　愿医生病人更加互相尊重、理解。

　　愿世界更加美好、和谐。

　　给中国病人的一些提醒

　　若有选择，生病千万别在7-8月择期住院，因为全是新手住院医，也就是刚刚从学校出来、或者刚刚结束第一年住院学习。只要有的选，可以将择期手术尽量选择靠后一点。

　　一般来说，诊断明确的还是在本地看为好。因为主治自己查房、中间环节少。医患关系长期且稳定。

　　相对而言，名大学医院，住院后往往是小鬼当家。即住院医在一线，主治与病人的中间环节太多。美国的经济不景气，联邦每年削减$500亿，时间长达10年，商业医保相随减少付费。大学主治医生必须在医院外的诊所看更多病人才能维持稳定收入，因而影响医院临床教学。当然，这只是个人经历与浅析，可能是管中窥豹。

　　内行看门道之二：为什么在美国看病要挑医院

　　在《内行看门道：一个华裔美国医生的住院亲历及反思》一文发表后，很多读者提出了各种疑问。有人想知道，美国拥有相当严格、标准的住院医师、专科医师和研究医师培养制度，是否就意味着大医院和小诊所水平差距并不太大？如果水平都差不多，那么何不在我所住的城市手术？

　　先来回答第一个问题：通过自己的多年实践，回答是否定的。要不，包括《美国新闻和世界报道》在内的媒体和机构也就没有必要每年做一个相当系统而权威的美国医院排名了。

　　“整体水平”，是关键词。不管是综合还是专科医院，一家医院的好坏，其“整体水平”是多科协同水准的体现。所以，如果医生没有自己的团队和其他科室的协同、辅助，就算是他/她本人受过顶级院校训练，专业素质很强，但在现代医学的环境下仍然很难做成品牌。纵观美国的顶级医院，无一不是协同发展的结果。

　　因此，医生假如只会自己开刀、开药，最多是个开刀匠，熟练工而已。外科医生尤其如此，面对复杂、疑难杂症时候尤其如此。

　　这样一来，我没有选择在所定居的伊利诺伊州香槟市住院的道理也就很清楚了。手术是可以在这里动，就手术本身、术后护理、方便程度、人脉关系来说，它可能更好——反正在哪家医院都是切了再做病理。但是毕竟香槟市的总人口才8万多，医院的专科医生可能没有大医院病例见得多，需要协同的其他科室，比如放射、病理、肿瘤可能不够强。问题的关键就在于后者：基本上小城香槟市的医院还得外送病理，征询第二意见；万一出来的是恶性结果，也需要在第二阶段手术中，寻求化疗、放疗等肿瘤科室的配合。肿瘤科实力的强弱也是综合实力，在疑难杂症明确诊断前必须考虑到。

　　所以，碰到外科疑难杂症时，如果活检还不能解决问题，手术仅仅是万里长征的第一步。

　　我相信，不管是我生活的小城香槟市，还是中国国内，很多肛肠科专科医生都会做BJH做的经肛门内镜手术，但是术前的放射科及术后的病理科水准如何？我就不得而知了。但是，耳闻还是有的，国内医院有“重标轻本”的传统，病理学科发展迟滞，很多医院出具的病理报告过于简单，有的不很严谨。而后者却往往是病人的命门所在。所以，高手过招，不在一刀切下去，而是术前、术后的功课与其他科室的高水平协同作战。同样的道理，在中国挑选医院时也可以参考。

　　诚然，术前疑难杂症毕竟是少数，对于大多数外科患者，术前诊断应该是明确的。如切个阑尾炎、换个关节、搭个桥就不必一定去美国最顶级的医院了，美国的社区医院一般均可以做得不错。

　　当然，美国人大多数选择当地就医，归根结底还是考虑到经济原因，也就是保险。比方说大量保险政策会对跨区域治疗，或者是住院费、手术费、麻醉费、心理治疗费等费用施加严格的限制，一些保险公司也会要求病人在看专科医生或者做特定的检查前，先由家庭医生向保险公司提出申请。如果美国的医疗保险制度和支付体系同中国一样，估计美国社区医疗机构也会下滑，而知名大医院，尤其是排名靠前的顶级医院也会人满为患。

　　好在，今天的美国医疗体系不允许有这样的“如果”发生。大选之年，选民也绝对不会让这种“如果”变成现实。

　　作者简介：王明涛医生是神经内科医生，美国伊利诺依大学厄巴那-香槟分校医学院临床副教授，神经内科副主任。他的新浪微博账号为@美国王明涛医生。