美国医疗体系改革的4个设想

记者Lawrence Wilson撰文／张紫珺编译：几十年来，美国医疗保健系统的成本不断增加，同时变得越来越复杂，一些观察人士认为，现在是时候进行彻底的改革了。

美国当前的医疗保健体系由公共和私人保险公司、营利性和非营利性医疗服务提供商、药品制造商、福利管理机构、零售商以及庞大的医疗集团组成。

美国国立卫生研究院（National Institutes of Health，简称NIH）发表的一篇题为“需要大胆的领导力来推动医疗保健的转型”（Bold leadership is needed for transforming health care，6/17/2019）的文章指出：“在碎片化的医疗体系中，按服务收费的旧商业模式已经不再可行。我们需要有魄力的领导者作出大胆的改革。”

一些分析人士和立法者也表达了同样的想法，并提出了若干设想，以期从根本上改变国家提供和支付医疗服务的方式。

以下是其中四条最为大胆的设想。

1. 退出联邦医疗保险：长者自主控制医疗费用

这个设想旨在允许保险受益人自主控制他们的联邦医疗保险（Medicare）支出，由此降低联邦医疗保险的成本。

与目前的单一支付方的做法不同，相关人士提出了一个几乎截然相反的方案，允许各州选择退出联邦医疗保险计划，然后将原本用于购买联邦医疗保险的资金返还给州内的长者。

“有些州购买某些联邦计划的保险，而其它州却完全没有，这看起来可能很奇怪。然而这么做并没有违宪，或存在法律方面的问题。”倾向自由主义的智库、总部位于马萨诸塞州的美国经济研究所（American Institute for Economic Research，简称AIER）的高级研究员杰森·索伦斯（Jason Sorens）写道。

索伦斯认为，州立法机构比国会更为灵活，在财政也负有更大责任，因此可以设计出合宜的方案，令联邦医疗保险计划的受益人有权选择合适自己的医疗保健服务。

“长者可以在开放竞争的市场中自主购买医疗保险和医疗服务，而不是由政府来定价，也不是由服务提供商支付费用。这种方式可以降低医疗成本，令民众更健康，欺诈行为也会大幅减少。”律师克里斯托弗·克雷南（Christopher Crennen）在《大纪元时报》的一篇题为“让长者自由支配他们的联邦医疗保险资金”（Let Seniors Spend Their Medicare Money，8/4/2025）的专栏文章中写道。

克雷南估计，每位联邦医疗保险计划的受益人每月将获得1,350美元，按此推算，一对已婚夫妇每年获得的资金超过3.2万美元。他说，这笔钱足够购买灾难性医疗保险，并节省日常的医疗开支。

这个设想目前尚未提出具体的实施方案。然而，共和党和民主党两党议员对于联邦医疗保险计划进行重大改革的想法，都提出了强烈的反对意见。

“确实，我们需要对联邦医疗保险制度进行改革。”联邦参议员伊丽莎白·沃伦（Elizabeth Warren，民主党/马萨诸塞州）在2月2日的委员会听证会上表示。但她表示，真正的问题是政府项目的私有化过程中所产生的欺诈和牟取暴利的行为。

川普总统也曾多次表示，除了消除欺诈行为之外，他不会对联邦医疗保险计划作出重大改变。

2. 健康自由：扩大健康储蓄账户

这个设想旨在通过增加消费者的选择来降低医疗成本。

健康储蓄账户（health savings account，HAS）允许消费者留出免税资金，专门用于支付符合条件的医疗费用。

然而，健康储蓄账户目前只适用于购买了高免赔额健康保险计划的人士，不能用于支付健康保险费。

联邦众议员奇普·罗伊（Chip Roy，共和党/德克萨斯州）呼吁扩大健康储蓄账户的使用范围，让人们有更多自由选择医疗保健服务。

罗伊写道：“所谓医疗自由，其实是一个很简单的理念：美国的患者和医生必须有权在选择和提供医疗保健时自主决策，而不是交由保险公司和企业/政府官僚来决定。”

罗伊提出了“捍卫医疗自由：让美国更健康的医疗系统”（The Case for Healthcare Freedom：A System for a Healthier America）计划，该计划将扩大享受税收优惠的健康储蓄账户的可用范围，使消费者能够购买医疗服务和健康风险管理工具，例如传统保险业务或加入分摊医疗保健费用的相关组织。

该计划还通过限制医院过度整合成大型连锁医院，以及限制保险公司、医生诊所和药品福利管理机构的合并，以增加市场竞争，达到降低价格的目的。

对健康储蓄账户计划持批评意见的人士则更倾向于政府采取降低价格和增加竞争的解决方案。

总部位于华盛顿特区的进步政策机构美国进步中心（Center for American Progress，简称CAP）在题为“近期关于扩大健康储蓄账户（HSA）的提案成本高昂且方向错误”（Recent Health Savings Account (HSA) Expansion Proposals Are Costly and Misguided，12/13/2023）的分析报告中指出：“国会不应该扩大高收入美国人的避税范围，而应该推行积极的改革，降低医疗保健价格和处方药成本，以便雇主能更有负担能力，为员工提供高质量、全面的保险产品。”

3. 价值导向的医疗保健：一种新的支付模式

这个设想旨在通过改变医疗提供商的报酬支付模式来降低成本。

美国传统的医疗保健系统采用的是按服务收费的模式。例如进行一次外科手术，医院、外科医生、放射科医生、麻醉师、药房和物理治疗师都需要分别收费。

而在价值导向的医疗保健模式中，医疗保险承保机构将只向一个机构付费，并确保患者能够获得所有与该外科手术相关的必要服务。

根据乔治亚医学院（Medical College of Georgia，简称MCG）的一份题为“乔治亚医学院价值导向医疗竞赛”（MCG Value-Based Healthcare Competition）的报告，“医疗服务提供者的报酬应取决于他们在治疗病患、减少慢性病的影响和发病率以及帮助患者过上更健康生活等方面所取得的成效。”

价值导向的医疗保健模式旨在通过将所有医疗服务提供者作为一个团队来运作，达到降低成本、提升治疗效果的目的。

目前，价值导向型医疗服务尚未得到广泛应用，但已有多家保险公司作过这方面的尝试。这些保险公司包括凯撒医疗集团（Kaiser Permanente）的协同护理计划（Coordinated Care Plan）、联合健康保险集团（UnitedHealthcare）的捆绑式护理计划（Bundles of Care program）以及加州蓝十字（Blue Cross of California）的护理事件（Episode of Care）模式等。

联邦医疗保险和医疗补助创新中心（The Centers for Medicare and Medicaid Innovation）今年于3月份终止了两项价值导向型医疗保健实验计划：基础医疗优先模式（Primary Care First Model）和首要医疗模式（Making Care Primary Model.）。

一项针对618家采用价值导向激励计划的医院的研究得出结论：对于向使用联邦医疗补助计划（Medicaid）的病人和没有医疗保险的病人提供医疗服务的医院来说，实施这些计划是一种经济上的惩罚，同时“没有带来全民层面可衡量的益处”。

4. 让美国更健康：预防为先

这种方法旨在通过改善美国人口的整体健康状况来降低医疗成本。

医生兼健康教育家里希·曼昌达（Rishi Manchanda）博士在2014年一次广为流传的视频公开演讲中表示：“我们需要的只是一种医疗保健系统，它不仅仅着眼于病患来到诊所就诊时的症状，而是能够真正地从源头上改善患者的健康状况。”

美国卫生部长小罗伯特·肯尼迪（Robert F. Kennedy Jr.）介绍了这种设想在政府层面可以如何运作。

小肯尼迪部长在4月10日的一份声明中表示：“我们将……把卫生与公众服务部（HHS）的多个办公室合并成一个新的‘健康美国’管理局，致力于预防疾病和对抗慢性疾病。”

在一定程度上，小肯尼迪部长这一方式能否成功，取决于联邦政府能否采取行动，根除导致病患、保险公司、食品供应商和制药公司各行其是的不正当的激励措施。

除此之外，还依赖于文化上的因素：改变美国人对健康的思维和行为方式。

而自由派智库美国进步中心则称，小肯尼迪部长的做法偏离了久经证实的有效预防疾病的策略。

“让美国再次健康委员会”（Make America Healthy Again Commission，简称MAHA Commission）在9月9日发布的一份报告概述了这个战略。

该计划呼吁广泛采取一系列与加强营养相关的行动，其中包括修订农业部（Department of Agriculture）发布的食品指南。美国的众多医院和学校等机构以及许多消费者都使用该指南制定膳食计划。

2020年9月9日，康涅狄格州斯坦福德（Stamford），孩子们在幼儿园第一天在课桌前吃午餐。“让美国再次健康”议程呼吁采取一系列行动，通过加强营养改善健康，包括修订美国农业部为医院、学校和消费者提供的食品指南。（John Moore/Getty Images）

其它行动包括限制或禁止使用石油基食用色素（尤其是在配送给学校的食品当中），实施全政府范围内的超加工食品定义，并寻求制定指导方针，限制向儿童直接营销不健康食品。

该计划还包括针对空气和水质、微塑料、疫苗伤害以及对儿童过度使用某些药物的潜在影响进行有针对性的研究。

该计划的其它举措旨在提高公众对过度使用屏幕、电子烟和杀虫剂的健康风险的认识，并限制直接面向消费者的处方药广告。

事实上，在过去的60年里，美国医疗体系经历了几次重大变革，包括1965年建立联邦医疗保险（Medicare）和联邦医疗补助（Medicaid）计划、1977年扩大医疗补助（Medicaid expansion）计划、1986年制定《紧急医疗救治和积极劳动法案》（the Emergency Medical Treatment and Active Labor Act）和《统一综合预算协调法案》（Consolidated Omnibus Budget Reconciliation Act，简称COBRA）、1996 年制定《健康保险流通与责任法案》（Health Insurance Portability and Accountability Act）、2003年建立健康储蓄账户（Health Savings Accounts，简称HSA）、2008年制定《精神健康平价法案》（the Mental Health Parity Act）以及2010年制定《平价医疗法案》（the Affordable Care Act）等。